© Stiller Ákos

hvg.hu: Bársonyos reformok, biztosítók helyett szolgáltatói verseny – ezt pendítette meg nemrég Gyurcsány Ferenc, s Horváth Ágnes már konkrét jogszabály-tervezettel állt elő: a beteget követi a tb-támogatás.

Sinkó Eszter: Eddig is a beteget követte a támogatás, de ettől függetlenül van abban logika, amit a miniszterelnök mond és Horváth Ágnes javasol, csakugyan lehet szolgáltatói versenyt generálni a magántőke társadalombiztosításba történő bevonása nélkül is. A szolgáltatások versenyeztetésére akkor nyílik igazán mód, ha közvetlenül az állampolgár szelektálhat a szolgáltatók között, így például eldöntheti, hogy a közkórházat vagy a magánpraxist választja. A javaslat szerint a beteg magánorvoshoz is elmehet, s a társadalombiztosítás számla ellenében kezelésének költségeit 70 százalékban megfizeti. E javaslat sikeressége attól függ, hogy milyen fékeket építünk be a rendszerbe, mivel a szolgáltatók számának növekedése esetén ügyelni kell arra, hogy az ne gerjesszen felesleges és indokolatlan keresletet. Akkor ugyanis fizetési nehézség jelentkezhet, hiszen ugyanannyi pénzt kellene több szereplő között szétosztani, ez pedig mindegyik szolgáltató működését veszélyeztetné.

hvg.hu: Milyen fékek építhetők ön szerint a rendszerbe? 

S. E.: Meg lehetne ugyan szabni egy teljesítményvolumen-korlátot, ami mellett viszont aligha jönne létre a szolgáltatók versenye. Hiába fordulna ugyanis egy szolgáltatóhoz bizalommal a betegek nagy tömege, az OEP nem finanszírozná. Ha lehetővé tesszük, hogy a beteg magánorvoshoz menjen, akkor mindenkire érvényes, egységes szakmai előírások kellenek, biztosítani kell ugyanazt a minőséget, szigorúan ellenőrizni kell az elszámolható teljesítményeket, és a betegbeutalási rendet is egyformán be kell tartani. Fék gyanánt sokkal inkább az ellátásszervezőket kellene beemelni a rendszerbe.

hvg.hu: Kiket értünk ellátásszervezők alatt?

S. E.: Akik nyomon követik a beteg útját attól kezdve, hogy belép a rendszerbe. Megnézik, milyen vizsgálatokat rendeltek neki, ellenőrzik, elvégezték-e a szükséges kivizsgálást, protokollokat dolgoznak ki az orvosokkal együttműködve, amelyek elmaradását, megszegését szankcionálják. De például az ellátásszervező kérdez rá a járóbeteg-rendelőnél arra, hogy miért küldött tovább egy beteget a kórházba, ha amúgy a rendelőben kisebb ambuláns műtéttel is gyógyítható lett volna. 2-300 ezres populációra méretezve kellene egy-egy ellátásszervező, ők tudnának közvetítőként fellépni az OEP és a betegellátó intézmények között.

hvg.hu: Ezek éppen azok a feladatok, amelyeket a most elásni készült pénztártörvény kompromisszumos modellje szerint a pénztárak láttak volna el. Miért tudnak többet náluk az ellátásszervezők?

© Stiller Ákos

S. E.: Az SZDSZ az 1999 és 2005 között működő Irányított Betegellátási Rendszer támogatásával már felismerte a betegutak szervezésének jelentőségét, de végül elhalt a dolog, a rendszer a politika ellenállásán megbukott, mára teljesen kifulladt. A tervezett egészségbiztosítási pénztárak kisebbségi tulajdonosait adó magánbefektetőknek azonban nem lett volna tapasztalatuk az egészségügyben, s elsősorban a profit érdekelte volna őket. A magántőke szempontjából ez normális dolog, de a betegellátás biztonsága szempontjából veszélyes folyamatokat indíthatott volna el. A magánbiztosítók, amikor tavaly a miniszterelnökkel tárgyaltak, egyértelművé tették: nem örülnek a kötelező biztosítás piacára való belépésnek, számukra ismeretlen terepen kellene mozogniuk. Ám érthetően lecsúszni sem akarnak erről a lehetőségről, hiszen abban az esetben a belépőkkel szemben kerülnének lépéshátrányba. Mégiscsak 1100 milliárd forintos piacról van szó. Arra kérték a kormányt, hogy határozza meg az alapellátással járó szolgáltatások körét, hogy a számukra biztos profitot termelő kiegészítő szolgáltatások felé egyértelműbben elmozdulhassanak. Az üzleti életben teljesen normális cél a kiadások csökkentése és a bevételek növelése, a betegellátásban azonban ezzel egyidejűleg az is cél, hogy minél több beteget lássanak el a meglévő forrásokból.

hvg.hu: A kormány a leendő pénztárakat most már non-profitként jellemzi. Kérdés, hogy ez hogyan tudná megtakarításra és hatékonyabb működésre sarkallni a regionális pénztárakat?

S. E.: Nem feltétlenül kell non-profitnak lenniük, de ha azok, akkor is vannak eszközök erre, például a menedzsment feladatainak – ösztönzésükkel egybekötött – pontos meghatározásával.

hvg.hu: Ha nincsenek magánbiztosítók, akkor magánforrások sem kellenek?

S. E.: Dehogynem, a magánforrásokat is be kell emelni a rendszerbe, kérdés, hogy hol és milyen módon tegyük ezt. Az önrészre, vagyis a vizitdíjra és a kórházi napidíjra nemet mondott a társadalom – szerintem egyébként helyesen. Megoldás lehet ugyanakkor az önkéntes kiegészítő egészségpénztári rendszer továbbfejlesztése, vagy szélesítheti a palettát a Medical Savings Account rendszer bevezetése is, amelynél a befizetések nem egy kockázatközösséget vállaló, közös számlára mennének, hanem a bankszámlához hasonló egyéni számlákra. Az állam adókedvezménnyel vagy akár adómentességgel jutalmazhatja a megtakarítási kedvet. S ha egy beteg úgy dönt, hogy az állam által finanszírozott szolgáltatásnál jobb minőségűt akar, például egyágyas szobát, akkor azt ebből fedezheti. A befizetés mindenképpen plusz forrás az ágazatnak. De vannak súlyosabb dilemmák: megengedjük-e, hogy egy beteg a korszerűbb csípőprotézisét is ezekből a befizetésekből finanszírozhassa? Ebben az esetben olyan erkölcsi, méltányossági dilemmák vetődhetnek fel a szolidaritás nézőpontjából, amelyekre csak a társadalom adhat választ, azaz el kell döntenie, erkölcsi megfontolásból mit fogad el a többletforrásokért cserébe és mit utasít el.

hvg.hu: Ezzel meg is érkeztünk a régóta halogatott kérdéshez: milyen szolgáltatások szerepeljenek az alapvető ellátáscsomagban? 

S. E.: Nagyon nehéz pontosan meghúzni a határt, s bizonyos szolgáltatások óhatatlanul kimaradnak belőle. Szlovákiában kidolgoztak egy szellemes módszertant a szolgáltatáscsomag meghatározására, a jó elgondolás azonban megakadt. Az Európai Unió is kísérletezik azzal, hogy egy egységes csomagot dolgozzon ki, de egyelőre a beavatkozások definiálása is megoldhatatlan feladat elé állítja. Az egészségügy nagyon bonyolult rendszer, erős kapcsolatokkal, rigid viszonyokkal.  

hvg.hu: A reformra azt mondják bírálói, hogy előkészítetlen, hogy nincsenek hatástanulmányok. Van, akitől leshetünk?

S. E.: Minden országnak a maga rendszerét kell kikínlódnia, nincs ideális típus, mert ha lenne, már mindenki azt alkalmazná.

hvg.hu: Bár mindenki elismeri, hogy változásra szükség van, a konkrét intézkedések széleskörű társadalmi és szakmai ellenállásba ütköznek. Mégis hol baltázták el?

S. E.: Molnár Lajos nagyon durva eszközökkel esett neki a rendszernek, hiszen egy megkövesedett állapotot, viszonyrendszert kellett fellazítania. Már az elején nyilvánvalóvá tette, hogy ebben nem nyit vitát. Lássuk be, puha eszközökkel sokra nem ment volna. De a fellazítás után együtt kellett volna működnie a meghatározó szereplőkkel az új egyensúlyi állapot kialakításán. Azonban Molnár Lajos  – csakúgy, mint Horváth Ágnes  – magára hagyta a rendszert. Azt gondolták ugyanis, hogy a rendszerben egyszeri drasztikus beavatkozás is elegendő, majd elég az állandó pénzügyi megszorításokkal nyomás alatt tartani az ellátó hálózatot, s az majd magától kikényszerít egy új egyensúlyi állapotot és vele együtt egy új viszonyrendszert. Ez a teória a gyakorlatban csődöt mondott.

© Stiller Ákos

hvg.hu: Legyünk idealisták és optimisták. Melyek azok az ismérvek, amelyekkel irigylésre méltó egészségügyi rendszerünk lehet?

S. E.: Az ellátásszervezés funkciójának megfelelő helyre való telepítésén túlmenően szolgáltatói verseny, magánforrás-bevonás és innováció – erre a hármasra kell odafigyelni, ha egy jól működő rendszert szeretnénk kialakítani. Cél, hogy minél kevesebb hibával és minél nagyobb rugalmassággal működjön a rendszer, az ellátáshoz való hozzáférést indokolatlanul ne korlátozza, de ne is szabadítsa föl teljesen.

hvg.hu: Ha egy asztalnál ülne az illetékesekkel, mit tanácsolna nekik?

S. E.: A rendszer darabjaira hullott, ezért az MSZP-nek gyorsan el kell döntenie, hogy mit akar tenni. Szembe kell nézniük azzal, hogy az egészségügy ma rosszabb teljesítményt nyújt, mint három évvel ezelőtt. Egy-két hét alatt egy szakértői csoport segítségével áttekinthetik, hogy mely lépéseknek van prioritásuk. Fél év alatt meg lehet teremteni egy működőképes rendszer alapjait, aztán jöhet a szisztematikus építkezés.

hvg.hu: Ez egyszerűnek hangzik, de hogy nézne ki a gyakorlatban, és mikor válna láthatóvá az ereménye?

S. E.: Nem lehet csodát várni, de vannak olyan lépések, amelyeket csak a mindenkori kormány tehet meg. A betegutak összekuszálódtak, mindenki egymásra mutogat, ha el kell látni egy sérültet. A jelenlegi helyzet tarthatatlan. Tisztázni kell az intézmények feladatait, meg kell határozni a felelősségi kompetenciákat. Az Egészségbiztosítási Felügyelet kimutatása alapján az ÁNTSZ-nek például több kórháztól meg kellett volna vonnia egyes beavatkozások végzésének jogát, mert az adott intézményben nem végeztek például annyi emlődaganatos beavatkozást, aminek alapján biztonsággal láthatnak el ilyen betegeket. Minél előbb olyan helyzetet kell teremteni, hogy a beteg és orvosa egyértelműen tudja, mikor kihez kell fordulnia. Ez babra munka, nem látványos, de nélkülözhetetlen. S ez csak első lépés. Utána egy olyan rendszert kell összerakni, amely belső automatizmusok, kiegyensúlyozott érdekeltségek mentén működik, s amelybe nem kell állandóan felülről beavatkozni. Emellett arra is figyelni kell, hogy az egészségügyben létfontosságú innováció se rekedjen a rendszer „falain” kívül. Ehhez a szolgáltatói szektorban szükség van a magántőke bevonására, mivel a tulajdonos önkormányzatok nem rendelkeznek elegendő forrással a beruházások finanszírozására. Nem véletlen, hogy az önkormányzatok a kórházak működtetési jogát egyre-másra értékesítik.