Budapesten krízishelyzetet okozhat a kórházátalakítás
Április elsejétől alapjaiban alakul át az egészségügyi rendszer. Megyénként egy vezető kórház maradna, míg Budapesten hat intézmény látná el a betegeket, és adna 0-24 órás ügyeletet. Csakhogy a fővárosban nincs hat olyan kórház, amely egységes, komplex ellátást tudna nyújtani valamennyi betegségterületen. Innentől kezdve pedig csupa olyan kérdés tehető fel, melyeket nem lehet a megadott határidőn belül megválaszolni. Még akkor sem, ha az átalakítás alapgondolata egyébként nem rossz.
Február végéig kell a kórházigazgatóknak újrastrukturálni az egészségügyi ellátó rendszert. Az alapkoncepció szerint megyénként egy vezető kórház lesz, míg a fővárosban hat intézmény biztosítja majd az ellátást. Az átalakítás részletei egyelőre nem ismertek, így nem tudni, változik-e a finanszírozási rendszer, mi lesz az országos hatókörű intézményekkel, milyen szerepet kapnak majd a nem vezető kis kórházak, és hogy az esetlegesen megszűnő ellátásokat hogyan akarják majd pótolni. Mellesleg az sem világos, hogy létezik-e olyan szakmai koncepció, amely foglalkozik ezekkel a kérdésekkel. A szakemberek szerint az „átalakításra” – főleg a fővárosi ellátás újraszervezésére – szánt idő nagyon kevés arra, hogy valóban hatékony rendszert lehessen kiépíteni.
Eddig a kórházakra volt lebontva az Országos Egészségbiztosítási Pénztár pénzügyi kerete, ezt most megyénként osztják fel. Azt tudni kell, hogy Magyarországon a kórházakat teljesítmény alapon finanszírozzák. Minden egyes ellátástípusnak van egy pontértéke, ami forintosítva van, az elvégzett ellátásokat az intézmények havonta összesítve elküldik az OEP-nek, az pedig ez alapján fizet. A rendszert kicsit bonyolítja, hogy a társadalombiztosító korlátozza az elvégezhető ellátások számát – ezt még 2006-ban vezették be – vagyis minden évben meghatározza, hogy egy adott intézmény összesen mekkora keretből működhet. (Ez az ún. teljesítményvolumen-korlát, TVK). A kórház feladata volt, hogy ezt a keretet szétossza az általa működtetett szakmák között, tehát ha például kapott 1 milliárd forintnyi keretet, azt neki kellett szétosztania például a sebészeti, a belgyógyászati és az urológiai osztályok között).
Ki lesz a flottaparancsnok?
Az új rendszer szerint mostantól az OEP nem kórházakra, hanem megyékre lebontva határozza meg a keretet. Most az egyes megyék kórházigazgatóinak ez alapján kell majd megegyezniük arról, hogy ezt a pénzt hogyan osszák fel az intézmények között. „Ez a megyei felosztás és a megyénkénti vezető kórház kijelölése egyáltalán nem ördögtől való, és még jól is elsülhet. Ezt úgy lehet elképzelni, hogy megyénként felállítanak egy-egy flottát – mondta a hvg.hu-nak Poller Imre egészségügyi szakértő. Az új rendszer hatékonysága szerinte nagyban múlhat azon, hogy a pénzt ki osztja fel. „Ha a flottaparancsnok nem ugyanaz lesz, mint a zászlóshajó – a megyei „fő” kórház – parancsnoka, akkor van a legnagyobb esély arra, hogy az elosztás a racionális igények és szükségletek alapján történik. Ám ha a flottaparancsnok és a zászlóshajó parancsnoka ugyanaz, akkor könnyen megtörténhet, hogy az elosztásban a vezető kórház érdekei lesznek az elsők, és előfordulhat, hogy a rosszul finanszírozott szakmákat kiszervezik a kisebb kórházakra, így azoknak viszont esélyük sem lesz gazdaságosan működni.”
Egyelőre csak az ismert, hogy a keret kialakítása a megye lakosságszáma alapján történik, az azonban nem tudható, hogy más mutatókat – például népegészségügyi adatok, a lakosság szociális helyzete, korösszetétele – figyelembe vesznek-e. Nem tudni azt sem, hogy változik-e majd ezt követően a finanszírozási rendszer, eltörlik-e a TVK-t vagy emelkedik-e az egyes ellátásokért járó összeg, ami lassan nyolc éve stagnál.
Az idei költségvetést elnézve egy biztos: az állam nem akar a tavalyinál több pénzt költeni az egészségügyre. Egyedül a háziorvosi ellátórendszer számíthat pluszforrásra. A praxisok ugyan nem kapnak több pénzt, rájuk idén is 97 milliárd forintot tervez költeni az állam, de 10 milliárd forint van a háziorvosi ellátórendszer megújításának első ütemére. Ugyanakkor az összevont szakellátásra – ez tulajdonképpen a járó- és fekvőbeteg ellátás jelenti – az előirányzat 628,8 milliárd forint, ami 9 milliárd forinttal kevesebb a 2014-es tényleges költésnél.
Poller szerint, ha valódi átalakítások történnek, akkor a rendszeren belül jelentős összegek szabadulhatnak fel, amelyeket átcsoportosíthatnak más területekre, viszont strukturális átalakítás nélkül önmagában még a több pénz sem lenne megoldás. Ugyanakkor az sokat mond, hogy az állam évek óta nem hajlandó forrásbővítésre, ennek ígérete pedig még úgy sincs „belengetve”, hogy ha sikerül egy új, hatékonyabb és gazdaságosabb struktúrát létrehozni.
Átrendezés sokadszor
Az átstrukturálás célja, hogy a kapacitásokat gazdaságosan és a szükségletek alapján osszák el, megszűnjenek a párhuzamosságok, csökkenjen a kihasználatlan ágyak száma. A kapacitások racionalizálása nem új a magyar egészségügyben, Molnár Lajos idejében – igaz, részben a korábbi miniszter, Rácz Jenő által kidolgozott koncepció alapján – régiós alapon történt az átstrukturálás, ekkor nevezték meg az ún. súlyponti kórházakat.
A változással drasztikus ágyszámcsökkentés is járt, nagyjából 16 ezerrel csökkent az aktív ágyak száma, igaz, hogy ennek feléből krónikus osztályos ágyat „csinálhattak”. Az átalakítással kapcsolatos döntéseket akkor a főként kórházigazgatókból álló Regionális Egészségügyi Tanácsoknak kellett volna meghozniuk, de azok erre nem voltak hajlandóak, így végül központilag döntöttek a kórházak sorsáról.
Később ezt a döntést több kórház bíróságon támadta, arra hivatkozva, hogy a kapacitás csökkenésről és a profilváltásról csak a fenntartó önkormányzat dönthetett volna. Bár bizonyos visszarendezés történt, a súlyponti kórházak megmaradtak. (Ekkor történt több főleg fővárosi kórház, például a Szent István és Szent László, a Péterfy és a Baleseti Központ összevonása.)
Néhány megyében már elindult
Három éve az új járási rendszer bevezetésével Szócska Miklós akkori egészségügyért felelős államtitkár térségi alapon akarta újraszervezni az egészségügyet. A Semmelweis-tervben nyolc nagytérségi kórház létrehozásáról volt szó, de az is elakadt. Most pedig itt az új koncepció, amely a megyénként szervezné újra az ellátást. A szakemberek szerint ez alapvetően nem rossz ötlet, sőt, az sem, hogy az OEP a megyékre osztja le a finanszírozást. A Kórházszövetség már 2013-ban is ezt a javaslatot fogalmazta meg, akkor még úgy, hogy a térségi ellátáshoz kell igazítani a forráselosztást.
Ráadásul az elmúlt években a korábbi átalakítások miatt több megyében is az új tervhez hasonló rendszer alakult ki – főleg ott, ahol nincs orvosi egyetem. Poller Imre szerint ilyen példaértékű modell jöhet létre Békés, Bács-Kiskun, Hajdú-Bihar vagy Zala megyében is. Ez olyan rendszert jelenthet, melyben a megyei vezető kórházakhoz ún. mátrix rendszerben hozzáillesztik a perifériás kisebb kórházakat.
Feltehetően a vidéki egyetemi központokat sem rendíti meg nagyon a változás, ugyanis az elmúlt években a legtöbb helyen történtek racionalizálások, ráadásul az egyetemi központok jelentős fejlesztésekre költhető pluszforrásokat tudtak a térségbe vonzani.
Budapest viszont össze is omolhat
A nagy kérdőjel azonban a főváros. Budapesten a tervek szerint hat vezető kórház működne: a Honvédkórház, a Semmelweis Egyetem, a Szent István, a Péterfy-, az Uzsoki-, valamint a Szent János vagy a Szent Imre kórház. Megszűnne a váltott ügyelet és mind a hat kórház folyamatos 24 órás szolgálatot teljesítene. Ugyanakkor ezek a kórházak sem szakmai profiljukban, sem infrastruktúrájukat tekintve nem egységesek.
Ráadásul a főváros nem csak Budapestet és Pest megyét látja el, de jelentős számban érkeznek betegek Komárom, Nógrád, Heves, és Jász-Nagykun-Szolnok megyéből is. Ráadásul a közép-magyarországi régió számos uniós beruházásból kimaradt, így itt jóval kevesebb összeg jutott fejlesztésre az elmúlt években, mint vidéken. Poller rámutatott, hogy történt ez annak ellenére, hogy Pest megyében is van is számos hátrányos helyzetű, borsodi mélyszegénységű település.
„Budapesten nincs egységes szakmai mátrix. Az Uzsoki ugyan az egyik legjobban felszerelt intézmény, de méreteit tekintve egy kiskórháznak felel meg, hiszen ez korábban egy kerületi intézmény volt. Ezzel szemben a SOTE Klinikái viszonylag nagy létszámmal és ágyszámmal működnek az ellátott feladatokhoz képest. Aztán van olyan intézmény, amelynek van XXI. századi igényeket kielégítő részlege, de olyan is, melynek az adottságai a XIX . századot idézik” – mondja Poller, aki állítja, Budapestnek egyszerűen nincs egy jól felszerelt, minden szempontból komplex, XXI. századi léptékű kórháza.
Állandó ügyelet
Poller szerint aggályos, hogyan oldják meg a hat kórház nonstop ügyeletét, amikor nincs minden osztályból mind a hat kórházban. Előfordulhat, hogy valakit bevisznek a körzetileg ügyeletes urológiára, de az illetőnek olyan problémája van, amihez kellene egy nőgyógyász és egy érsebész is, de ez éppen abban a kórházban nincsen. Mivel úgy tűnik, pluszpénz nem kerül a rendszerbe, arra kicsi az esély, hogy a hat kórházat ilyen módon egymáshoz fejlesztik. Ebbe segíthet bele a többi fővárosi kórház betagozódása.
A Bajcsy- vagy a Dél-Pesti Kórházak eddig vegyes profilú kerületi intézményekként működtek, igaz mind kettőben van kiemelt szakmai profil (a Dél-Pestiben a pszichiátria, a Bajcsyban a kardiológia és a genetikai centrum), ezek elvben majd működhetnek segédkórházakként. Ha így lesz, az a betegszállítások számának jelentős növekedésével járhat. Emiatt még egy új profilt – a kórházak által felügyelt betegszállítást – is meg kell szervezni, mivel úgy fogják egyik kerületből a másikba hurcolni a betegeket, hogy közben ezek a tagintézmények ugyanahhoz a kórházhoz tartoznak.
A folyamatos ügyelet további problémákat okozhat az orvosi hiányszakmákban, miközben már eddig is gondot okozott az orvosok magas túlmunkája, amit ezidáig épp az ügyelet nélküli napokkal próbáltak féken tartani. Nem lehet azt sem tudni, hogy a fővárosi újraelosztásban milyen szerepet kapnak az országos hatókörű intézmények. Ezek egy része ugyanis nem csak a kiemelt ellátásában vesz részt, hanem területi ellátási kötelezettsége is van. Poller szerint, ha rosszul szervezik meg az átalakítást, az a fővárosi speciális intézményi helyzet és az ellátott betegek nagy száma miatt akár az ellátás összeomlását is eredményezheti.
Zombor Gábor nyíltan beszélt arról is, hogy az intézményvezetők nemcsak szélesebb körű jogosítványokat kapnak, de nagyobb felelősséget is, hogy ne legyen lejárt tartozásuk. Ugyanakkor a fővárosi intézmények közül többnek a veszteségessége nem a rossz gazdálkodás miatt alakult ki, hanem mert olyan ellátást végez, ami alul van finanszírozva.
Kérdőjelek
Az átalakítás kapcsán az eddig felsoroltakon kívül is számos kérdés maradt még nyitva. Nem tudni, milyen létszámváltozásokkal jár majd az átalakítás, hiszen főleg az adminisztráció és a vezetők szintjén számos pozíció megszűnhet.
Bár szó van arról, hogy számos szakmai feladatot az alapellátásba és a járóbeteg-ellátásba kellene delegálni, nem tudni, hogy akár a háziorvosok, akár a szakrendelők milyen segítséget kapnának a többletfeladatokhoz. Több kórházigazgatói és orvos vezetői állás megszűnik, emiatt borítékolhatóak a belső hatalmi harcok.
De ami a legfontosabb: nem látni, hogyan változnak a betegutak, mennyire sérülnek a már kialakult orvos-beteg kapcsolatok. Lehetetlen megbecsülni, hogy többet kell-e utazni egy ellátásért, csökkenek vagy nőnek-e a várólisták, megszűnnek vagy erősödnek-e a területi egyenlőtlenségek. Egyszóval: javul-e az ellátás vagy csak a problémákat helyezik át máshová?
HVG-előfizetés digitálisan is!
Rendelje meg a HVG hetilapot papíron vagy digitálisan, és olvasson minket bárhol, bármikor!
