Több mint harminc éve vagyok orvos, ebből huszonöt éve neurológus. Az utóbbi időben egyre inkább aggaszt az a rengeteg fiatal, akit úgy küldenek hozzám, hogy már három, négy vagy akár öt krónikus betegség diagnózisát is megkapták – és amelyek közül csak néhány gyógyítható. Autizmus, Tourette-szindróma, figyelemhiányos hiperaktivitás-zavar (ADHD), migrén, fibromialgia, policisztás ovárium szindróma (PCOS), depresszió, evészavarok, szorongás, és még hosszan sorolhatnám.
Újra és újra megdöbbenek azon, hogy ez a sok fiatal, huszon- és harmincéves ember máris ennyi betegségcímkét gyűjtött össze. És nem csak a fiatalok: az idősebbeknél is ott a magas vérnyomás, a magas koleszterinszint, a krónikus derékfájás és a többi. Ma már az számít szokatlannak, ha olyan beteggel találkozom, akinek nincs hosszú kórtörténete. Nem kell orvosnak lenni ahhoz, hogy az ember észrevegye: bizonyos kórképek hirtelen feltűnően gyakorivá váltak. A mentális zavarok, a viselkedési és tanulási nehézségek számának megdöbbentő emelkedése rendszeresen visszatér az újságcikkekben és a beszélgetéseinkben is
És nem csak a mentális egészségünkkel van egyre több probléma. Az asztma diagnózisa 48%-kal nőtt az Egyesült Államokban az elmúlt huszonöt évben. 2024-ben az Államokban először haladta meg a kétmilliót a daganatos betegek száma, és az Egyesült Királyságban is rekordot döntött a demenciadiagnózisok men nyisége. Világszerte 537 millió ember él cukorbetegséggel, és 2045-re 783 millió érintettre számítanak.
Mit mondanak a megdöbbentő statisztikák az egészségi állapotunkról?
Első ránézésre mindez úgy tűnhet, mintha mentálisan és fizikailag is jóval kevésbé lennénk egészségesek, mint régen. Ezeknek az adatoknak azonban másféle értelmezése is lehetséges.
Lehet, hogy egyszerűen csak arról van szó, hogy profibbá váltunk az orvosi problémák felismerésében, és hatékonyabban szűrjük ki azokat, akiknek kezelésre van szükségük? Az olyan állapotok, mint az autizmus, talán azért tűnnek gyakoribbnak, mert az érintettek végre a megfelelő diagnózishoz jutnak? Lehet, hogy egyszerűen azért tudják ma magukról sokkal többen, hogy magas a vérnyomásuk, vagy hogy cukorbetegek, mert az orvosok sokkal proaktívabban keresik és kezelik ezeket a betegségeket? Ha így van, akkor akár az is elképzelhető, hogy a diagnózisok számának növekedése éppen azt jelzi: egyre egészségesebbé válunk.
Van azonban egy harmadik lehetőség is. Könnyen lehet, hogy az újonnan felállított diagnózisok egy része nem teljesen az, aminek látszik. Lehet, hogy a határesetnek számító orvosi jellegű eltérésekből is kórképek lesznek, és a normalitás határán belül mozgó különbségeket is kórosnak bélyegezzük. Vagyis nem feltétlenül lettünk betegebbek, hanem inkább egyre több dolgot tekintünk betegségnek.
Hogy a három magyarázat közül melyik áll legközelebb az igazsághoz, abban nagyon nehéz egyetértésre jutni. Mégis alapvető érdekünk a válasz megtalálása, mert megállíthatatlan a tendencia, hogy egyre enyhébb formáiban és egyre korábban szűrjük ki az egészségi problémákat.
Túldiagnosztizálás és túlmedikalizálás
A diagnózisok kora című könyvemben amellett érvelek, hogy a harmadik lehetőség áll a legközelebb a valósághoz. Tehát az, hogy néha nem a túl sok betegség, hanem a túl sok orvoslás áldozataivá válunk. És hogy itt az ideje visszatekerni egy kicsit a számlálót.
Az orvostudomány fejlődése és a társadalmi változások két, egyre gyorsabban terjedő jelenséghez vezettek: a túldiagnosztizáláshoz és a túlmedikalizáláshoz. Míg a félrediagnosztizálás egyszerűen azt jelenti, hogy a diagnózis téves, a túldiagnosztizálás egészen mást takar. Ebben az esetben olyan diagnózisról van szó, amely önmagában helyes, mégsem szolgálja a páciens érdekét – sőt akár árthat is neki. Túldiagnosztizálásról akkor beszélünk, amikor egy orvosi problémát olyan korai stádiumban fedeznek fel, amikor a kezelés valójában még nem lenne indokolt.
Ilyen például az, amikor egy tizenöt éves fiatallal közlik, hogy gyógyíthatatlan, genetikai eredetű spasztikus paraparézise van – még azelőtt, hogy ő maga bármiféle tünetet észlelne. Vagy amikor tünetmentes embereket vetnek alá túl sok szűrővizsgálatnak anélkül, hogy lenne rá bizonyíték: ettől tovább vagy jobb minőségben élnének a továbbiakban. Vagy amikor a korai stádiumú betegségeket túl agresszívan kezelik.
A túlmedikalizálás hasonló jelenség. Akkor beszélünk róla, amikor a hétköznapi emberi különbségekre, viselkedésformákra vagy életszakaszokra orvosi címkéket ragasztunk, és így az orvosok hatáskörébe utaljuk őket. Például amikor az éretlen vagy társas helyzetekben szorongó gyerekekre azt mondjuk, hogy fejlődésneurológiai rendellenességük van. Vagy amikor azokat a dolgokat, amik igazából nem betegségek, betegségként kezdünk kezelni, és azt várjuk, hogy az orvoslás majd „megjavítja” őket. Pontosan ezt látjuk ma az öregedés, az alvászavarok, a csökkent nemi vágy, a menopauza vagy akár a boldogtalanság kapcsán is.
A túldiagnosztizálásnak és a túlmedikalizálásnak két fő mechanizmusa van. Az első az úgynevezett túldetekció. Ez akkor lép fel, amikor új technológiák és egyre érzékenyebb, intenzívebb szűrőprogramok segítségével a betegségek egyre korábbi és egyre enyhébb formáit is felfedezzük. A második mechanizmus pedig a betegségdefiníciók kiterjesztése. Ilyenkor a „normális” és a „kóros” közötti határvonal lassan eltolódik, és idővel olyan emberek is a „beteg” kategóriába esnek, akiket korábban teljesen egészségesnek tartottunk volna.
A túldiagnosztizálás és a túlzott medikalizáció többnyire jó szándékból fakad, de gyakran olyan igazságként kezelt, igazából azonban soha nem megvizsgált feltételezésekből is, mint például, hogy mindig a minél korábbi diagnosztizálás a legjobb. Hogy egy diagnózis mindig jobb, mint ha semmilyen diagnózist nem kapnánk. Hogy az emberek tudni akarják, hogyan alakul majd a jövőbeli egészségi állapotuk még akkor is, ha nem lehet változtatni rajta. Hogy a modern orvoslás szükségszerűen jobb.
A túldiagnosztizálásnak valós következményei lehetnek
Egyre több bizonyíték utal rá, hogy a túldiagnosztizálás akár már meg is haladhatja az aluldiagnosztizálás mértékét, és hogy ennek megvannak a maga valós következményei. A Brit Nemzeti Egészségügyi Szolgálat (NHS) becslése szerint az egészségügyi szűrőprogramok során felfedezett daganatok kezelése évente tízezer életet ment meg. De mi van akkor, ha azok a nagyon korai stádiumú rákos sejtek, amelyeket a szűrés során találnak, valójában soha nem is okoztak volna komoly betegséget? Nem minden korai daganatsejtből fejlődik ki előrehaladott állapotú daganat. Könnyen lehet, hogy ebbe a tízezer főbe beletartoznak olyan emberek, akiknek sikerült az életét megmenteni, de olyanok is akadnak köztük, akik feleslegesen kaptak daganatellenes kezelést.
A szűrések miatt előforduló túlérzékeny detektálás tipikus példája a túldiagnosztizálásnak. Egy 2023-as, az Egyesült Államokban végzett vizsgálat szerint a hetven év feletti nőknél diagnosztizált emlődaganatok 31%-a túldiagnosztizált eset volt. Egy francia tanulmány úgy becsülte, hogy négy év alatt több mint százmillió eurót költöttek túldiagnosztizált pajzsmirigydaganat kezelésére. Számos prosztatarákszűrő programban pedig egyetlen életet sem sikerül megmenteni, miközben ezer elvégzett vizsgálat közül akár húsz olyan eset is előfordul, hogy olyan daganattal diagnosztizálnak és kezelnek egy férfit, amelyet ha békén hagynak, soha nem okozott volna gondot. Ugyanez a történet ismétlődik világszerte minden olyan daganattípusnál, amelyre szűrőprogramokat szerveznek. A rákszűrések tehát életeket mentenek, ugyanakkor azzal a kockázattal is járnak, hogy az embereket feleslegesen teszik ki invazív orvosi beavatkozásoknak és annak a lelki tehernek, amit a rák diagnózisa okoz.
A betegségdefiníciók kiterjesztése – a „kapufák kijjebb tolása”, amelynek következtében több ember minősül „betegnek” – drámai módon megnövelte számos egészségügyi probléma diagnosztizálási arányát. Vegyük például a prediabétesz esetét – ez az állapot valahol az egészen normális vércukorszint és a valódi cukorbetegség között helyezkedik el. 2003-ban az Amerikai Diabétesz Társaság (ADA) módosította a prediabétesz definícióját: az éhomi vércukorszint „normális” felső határát 6,1 millimól/literről 5,6-ra csökkentette. Ez az aprónak tűnő változtatás egyetlen éjszaka alatt legalább két-háromszorosára növelte a prediabéteszesnek minősülő emberek számát.
Ha ezt az alacsonyabb küszöböt világszerte bevezetnék, és más, a csökkent glükóztoleranciát vizsgáló tesztekkel együtt alkalmaznák, akkor a kínai felnőttek fele, illetve a brit és amerikai felnőttek egyharmada is prediabéteszesnek számítana. Ők mind egy olyan csoportba kerülnének, amelyet magas kockázatúnak tartunk a diabétesz kialakulása szempontjából, és így állandó orvosi megfigyelés, illetve az egészségszorongás lehetséges alanyai lennének.
Ezt a hirtelen diagnózisrobbanást pedig kizárólag az idézte elő, hogy egy bizottság újraalkotta a normális vércukorszint definícióját. A döntés mögötti elképzelés az volt, hogy a „prediabéteszes” címkét megkapó emberek olyan kezelést vagy életmóddal kapcsolatos tanácsokat kapnak majd, amelyekkel elkerülhetik a diabétesz kialakulását, és hosszú távon egészségesebben élhetnek.
Csakhogy egyáltalán nem egyértelmű, hogy ez a változtatás valóban csökkentette-e a diabétesz arányát. A 2-es típusú cukorbetegség világszintű előfordulása évről évre nő, annak ellenére, hogy ezeket az intézkedéseket már több mint húsz éve bevezették. Kimutatták, hogy a prediabétesz diagnózisa egyes embereknél valóban késlelteti a diabétesz megjelenését, és ez számukra kézzelfogható előnyt jelent. Ugyanakkor sokan – sőt egyesek szerint a legtöbben – azok közül, akiket ma prediabéteszesnek tartunk, a korai diagnózis nélkül soha nem lettek volna cukorbetegek – így számukra ez az egész szűrési eljárás sem lett volna indokolt.
Vajon a diagnosztikus kategóriák egyre kijjebb tolt határai, amelyek az enyhébb eseteket is bevonják, életeket mentenek – vagy inkább túlmedikalizálják az emberek életét, miközben alig nyújtanak bármilyen valós hasznot?
A diagnózisok kora
HVG Könyvek
Tényleg minden érintett profitál a diagnózisokból?
Most gondoljunk csak azokra az emberekre, akik nemrég tudták meg, hogy autizmussal vagy ADHD-val élnek. A nehézségekkel küzdő gyerekek és felnőttek azonosítása, majd ezeknek a nehézségeknek a diagnózisokon keresztüli magyarázata elvben ahhoz kellene vezessen, hogy ők boldogabbak és sikeresebbek legyenek. Biztosan tudjuk, hogy ha ezeknél a zavaroknál idejében, kora gyerekkorban, illetve a súlyosabban érintetteknél a megfelelő módon beavatkozunk, akkor ez valóban segíti az életútjuk pozitívabb alakulását.
A közelmúltban azonban megváltozott ezeknek a betegségeknek a definíciója, és ennek következtében sokkal több embert diagnosztizálnak – olyanokat is, akiknek csak nagyon enyhe „tüneteik” vannak, illetve akik már előrehaladottabb életkorúak. Erre a csoportra nézve már jóval kevesebb bizonyítékunk van arra nézve, hogy a szociális vagy orvosi beavatkozások valóban hatékonyak lennének. Tényleg minden érintett profitál ezekből a diagnózisokból?
A túldiagnosztizálás fogalma nem arra vonatkozik, hogy a diagnózis téves, hanem azt a kérdést veti fel, hogy a diagnosztizálással együtt járó lehetséges ártalmak meghaladhatják-e a lehetséges előnyöket. Vajon okozhat-e egyelőre nem ismert károkat, ha valakinek azt mondjuk, hogy agyi rendellenessége van, miközben ezt nem tudjuk semmilyen érdemi kezeléssel ellensúlyozni?
Egy diagnózis – első hallásra bármilyen megnyugtató legyen is – hosszú távon akár nehezen mérhető, negatív hatással is lehet a lelki jóllétre és a társadalmi státuszra.
Ez a túldiagnosztizálás legfontosabb ismertetőjele: a betegségek felismerési aránya ugrásszerűen megnő, miközben a hosszú távú egészségi kimenetel nem javul érdemben. Túl gyakran magától értetődőnek vesszük, hogy a több, korábbi, fejlettebb, befogadóbb diagnosztika csakis jó lehet – és olyan erős ez a meggyőződés, hogy ritkán vetjük alá valódi próbatételnek.
Attól tartok, hogy a tudományos közösség az irányú lelkesedése, hogy az új diagnosztikai eszközeit a végsőkig kihasználja, és a betegségeket a lehető legenyhébb, legkorábbi formáikban is beazonosítsa – párosulva azzal a nagyon is emberi vággyal, hogy mindenre magyarázatot találjunk –, nem hagyott elég időt rá, hogy higgadtan mérlegeljük: az előnyök valóban felülmúlják-e a károkat?
A fenti cikk Suzanne O’Sullivan neurológus szakorvos A diagnózisok kora című könyvének szerkesztett részlete. A könyvet itt rendelheti meg kedvezménnyel.
