„A politika a betegek elé vetette a kórházak menedzsmentjét. Az üzenet az, hogy az intézmények rengeteg pénzt kapnak, s ha a lakosság nem jut illő ellátáshoz, az azért van, mert az erre szánt forrásokat ellopjuk” – kesergett az egyik legjobb hírű fővárosi kórház vezetője a HVG-nek. Ha a bűnbakképzés politikai szándékossága nem igazolható is, az bizonyos, hogy a társadalombiztosítási kasszából a kórházaknak kifizetett összeg reálértéke 2005-höz képest csaknem 30 százalékkal csökkent. Ugyanakkor sem beteg, sem kezelendő betegség nem lett kevesebb, miközben az intézmények semmiféle pótlólagos bevételi forráshoz nem jutottak; a gyógykezelés legális önrészfizetése – a vizitdíj – pedig látványosan megbukott.

Megtakarítási lehetőségeik végére értek – állítják a fekvő- és járóbeteg-ellátó intézmények vezetői. Mivel sem a dolgozói létszámot, sem a dologi kiadásaikat nem tudják tovább csökkenteni, számukra egyetlen megoldás maradt: a betegellátás minőségén spórolni. Emiatt hosszabbodnak meg a várólisták vagy előjegyzési idők, a budapesti Szent István Kórházban például nem sürgősségi ultrahangvizsgálatra héthetes terminust adnak, csípőprotézis beültetésére a legtöbb helyen egy évet kell várni. Azt elsősorban az orvosok tudják, mennyire szűkül a drága medicinák – például antibiotikumok, onkológiai szerek – rendelési lehetősége. Eddig sem volt Kánaán, de most már napi szakmai és lelkiismereti konfliktussá vált, hogy ki kapjon, illetve ne kapjon drága kezelést, kit küldjenek tovább más intézményekbe.

Már azt is visszafogott lelkesedés fogadta, amikor idén áprilisban Székely Tamás egészségügyi miniszter bejelentette, hogy változtatnak az évek óta népszerűtlen intézményfinanszírozási rendszeren. A sokat kritizált, a többletteljesítményt egyáltalán nem honoráló elszámolási rendszer helyébe léptetett új szisztémában az intézmények előző évi bevételeik 70 százalékát automatikusan megkapták, a többin pedig teljesítményarányosan osztoztak – az egészségbiztosítási kasszában lévő, a költségvetés által meghatározott összeg erejéig. Így megkezdődött a teljesítmények felpörgetése és vele együtt az egységnyi ellátásra kalkulált összeg leértékelődése: a 150 ezer forint az egyharmadára esett. Mivel az Országos Egészségbiztosítási Pénztár három hónapi késéssel utalja át a neki jelentett gyógykezelések után járó summát, az intézmények júliusban szembesültek azzal, hogy a második félévben még az addig elégtelennek gondolt bevételük is tovább csökken (HVG, 2009. június 20.). Az OEP legfrissebb kimutatása szerint a júniusi teljesítés után járó, szeptember elején esedékes kifizetések még a nagy intézményeknél is – mint amilyen a Dél-pesti Jáhn Ferenc, a szombathelyi Markusovszky Kórház vagy a pécsi klinikák – 17-18 százalékkal alacsonyabbak voltak, mint a tavalyi bevétel havi átlaga.

Az általános felháborodást érzékelve Székely Tamás a múlt héten Balatonfüreden, a járóbeteg-szakellátási konferencia előadó-vendégeként beismerte, hogy az április óta működő úgynevezett lebegőpontos rendszer nem váltotta be a hozzá fűzött reményeket, így október elejétől megszűnik. Az „új” megoldás az, hogy a kórházak bevétele a teljesítményüktől független, előre tudható és kiszámítható lesz, amivel lényegében sikerül visszatérni az 1993 előtti társadalombiztosítási rendszerhez. A bázishoz viszonyított bevételek alapján megállapított finanszírozás nem függ majd a teljesítménytől: olyan ez, mintha a korábban teljesítménybérben dolgozó munkást eztán órabérrel díjaznák.

„Az a szélsőséges eset, hogy a kórházak csupán a pénzt veszik fel, anélkül hogy teljesítmény lenne mögötte, nem fordulhat elő, mert a betegellátás minden adatát továbbra is jelenteni kell. Ha egy intézmény rendszeresen továbbküldi a betegeit, az ő ellátásuk költségét le kell vonni a járandóságából” – jelezte Molnár Attila, az OEP főosztályvezető-helyettese, hogy teljesen azért nem szűnik meg a teljesítménymérés szerepe. A Magyar Kórházszövetség vezetői Bajnai Gordon miniszterelnökkel folytatott múlt heti megbeszélésükből azt a következtetést vonták le, hogy a kórházak sem az idén, de még jövőre sem várhatnak többletpénzt a működésükhöz (idén várhatóan 718 milliárd forint jut a gyógyító-megelőző ellátásokra), de a bizonytalanságnál még az is jobb, ha biztosan tudják, pontosan milyen kis összegből kell gazdálkodniuk. A mérték – hogy mennyi jut majd egy-egy intézményre havonta – csak lapzártánk után lesz ismert, ám egyes becslések szerint a negyedik negyedév kórházi bevételei 20 százalékkal is elmaradhatnak az idei év első 9 havi átlagától.

Attól kezdve, hogy másfél évtizeddel ezelőtt megszületett a betegségcsoportokon (hbcs) alapuló teljesítményfinanszírozás, „odafenn” sűrűn tekergették a rendszer beállítógombjait – vélik a kórházvezetők. Miközben az elszámolás szabályai gyakran változtak, a különböző beavatkozások közötti árarányok szinte mozdulatlanul maradtak. Így előadódhat, hogy egy technikailag elavult beavatkozásért többet számolhat el a kórház, mint egy korszerű megoldás használatáért. Lehet persze példát találni az ellenkezőjére is: a röntgenfelvétel merő ráfizetés, érdemesebb helyette – még ha szakmailag indokolatlan is – jóval drágább CT-felvételt készíttetni. Máig nem készült el a hbcs-értékek revíziója, holott az egészségügyi tárca kezdeményezésére több mint egy éve tart a tényleges költségek felmérése annak érdekében, hogy a való élethez lehessen igazítani a finanszírozást – panaszolja Varga Piroska, a fővárosi Szent Imre Kórház minőségügyi igazgatója.

A kórházak és rendelőintézetek attól tartanak, gazdálkodásukat nemcsak a bevételcsökkenés nehezíti meg, mivel egy októberben megjelenő rendelet várhatóan az intézmények működéséhez szükséges minimumfeltételeken is változtat. Ezek a szabályok határozzák meg, melyik kórházi osztály vagy szakrendelő működéséhez milyen szakemberekre és felszereltségre van szükség, s ahol valami hibádzik, ott a működést szüneteltetni kell. Székely Tamás OEP-adatokra hivatkozva hangsúlyozta, hogy az aktív kórházi ágyak egytizede még mindig kihasználatlan, megszüntetésükről a regionális egészségügyi tanácsoknak kell majd dönteniük. Mivel az intézmények eddig sem az ágyak, hanem az ellátott betegek után kapták meg a bevételüket, a fekvőhelyek számával való zsonglőrködés a kórházak helyzetén nem változtat. Reform híján pedig az egészségügy struktúrája pazarló, fenntarthatatlan maradt.

Az igazi kérdés az, hogy az egészségügyben felhalmozódott adósságokat a beszállítók hajlandóak-e vagy képesek-e továbbra is finanszírozni. Ők mintegy 200 milliárd forintra teszik azt az összeget, amelylyel a kórházak, rendelők tartoznak a szállítóiknak, amiből mintegy 60 milliárd forint a már lejárt állomány. Élesen kirajzolódó tendencia az is, hogy a fizetési határidők meghosszabbodtak: a két-három évvel ezelőtti 90 nappal szemben ma már 120 naphoz közelít az átlag. Vagyis az áruszállítás vagy szolgáltatás teljesítését követően a vállalkozó négy hónapot vár, amíg szerencsés esetben a pénzéhez jut. A multinacionális cégek emiatt láthatóan kevésbé aggódnak, mivel globális hálózatukban a magyar forgalom és adósság aránya nem számottevő. Ha mégis kiadáscsökkentésről döntenek, bezárják magyar leányvállalataikat, és itteni megrendelőiket egy európai központból szolgálják ki. A kisebb vállalkozások azonban ekkora behajthatatlan tartozásoktól tönkremehetnek. Az energiaszolgáltatók viszont elég erősek ahhoz, hogy a többi hitelezőt megelőzve, három hónap után bekasszírozzák járandóságukat. A legnagyobb hitelezők a gyógyszerszállítók – közülük is a Hungaropharma Zrt. –, az ő kintlévőségük összességében meghaladhatja a 20 milliárd forintot.

Az egyre növekvő eladósodás következtében a kórházak csak készpénzért jutnak áruhoz, vagy felárat kell fizetniük; a szállítók abból finanszírozzák hitelterheiket. Nyertesek ebben az ütközetben legfeljebb azok a magánszolgáltatók lehetnek – véli az egészségügyi elemző PX Consulting Kft. –, amelyek megfizethető áron kínálnak diagnosztikát, egynapos sebészetet, nőgyógyászati ellátást. Ez azonban sem a komplikáltabb betegségek kezelésére, sem az alacsony jövedelmű páciensek gyógyítására nem jelent alternatívát. Utóbbi területen tehát a hálapénz szerepe megjósolható módon tovább erősödik.

GÁTI JÚLIA