Hogyan enyhítsük a fájdalmat - függőség és mellékhatás nélkül?

Évekig járt orvostól-orvosig egy német beteg hátfájdalmaival, de senki nem tudott segíteni a megfelelő gyógymód meglelésében. Egyikük fájdalompumpát ültetett az asszony hátába, egy olyan kis eszközt, mely egy tűben végződik, és a beteg bőrén át folyamatosan adagolja a fájdalomcsillapítót. A Müncheni Egyetem klinikájának idegsebésze, Thomas Tölle végül a pácienst egy pszichoszomatikus központba utalta. Egy terápiás beszélgetés alkalmával kiderült, hogy az asszony szívét fia halála nyomta, a hátfájásért ez volt a felelős. Terapeuták segítségével ma a hölgy csupán akupunktúrás kezelésekre jár, megszűntek a fájdalmai.

Lelki okok, gyógyszermentes gyógyulás

Az, hogy egy rossz élmény felerősítheti a fizikai fájdalmat vagy akár krónikussá is teheti azt - Tölle szerint számos esetben megfigyelhető. Kutatási eredmények bizonyítják, hogy a fájdalom az agyban keletkezik, ezért gyakran ott is kell kezelni. A fájdalomcsillapító gyógyszerek alkalmazása azonban elengedhetetlen, hogy a legnagyobb kínoktól megszabadulhasson a páciens, és egyáltalán szóba jöhessen a további kezelés lehetősége. Az orvosok évszázadok óta kutatják, hol kell beavatkozniuk a fájdalom útjába. Helyileg, tüneti kezeléssel vagy az agyban?

A fájdalom anatómiája

A fájdalom természete bonyolult és szerteágazó. Különbséget kell tenni az akut (rövid távú) és krónikus (hosszú távú) fájdalomcsillapítást igénylő fájdalmak között.

Akut fájdalom esetében a gyors hatáskifejtés mellett épp a rövid távú alkalmazás miatt akár mellékhatások is felvállalhatóak, míg krónikus fájdalom esetén a megelőző jellegű, szintentartó, óra szerinti adagolásra és a lehető legenyhébb mellékhatásokra törekszenek.

Figyelembe kell venni az eddig csillapítatlan, hosszan fennálló krónikus fájdalom depresszióhoz hasonló tüneteket produkáló személyiségtorzító hatásait.

© hvg.hu

A Janssen-Cilag Beersében található gyárának pár éve átadott tudományos központjában a kutatók állítólag hosszú távon sem káros fájdalomcsillapítókat fejlesztenek. A korábban magával Richter Gedeonnal is jó kapcsolatokat ápoló gyógyszergyár (és annak nemrég elhunyt alapítója, Paul Janseen) vezető szerepet játszik a fájdalomcsillapítók fejlesztésében.

A belgiumi kisvárosban májusban szervezett sajtónapnak a témája az opioidok szerepe volt a krónikus fájdalmak kezelésében. Az előadók mind elkötelezett hívei a fájdalomcsillapításnak, és mint tudósok a fájdalomkutatás kiválóságai.

Az opioidok használata évszázados hagyományokra vezethető vissza. Új lendületet azonban az a felismerés adott, hogy kiderült, agyunkban opiát-receptorok vannak, azaz az agyunk képes termelni olyan vegyületeket, amelyekkel fájdalmat lehet csillapítani. Az egyik előadó viccesen megjegyezte, hogy ha az amerikaiak ki tudnák mutatni ezt, akkor senkit sem engednének be a határon, mert mindenki drogdíler lenne.

Opioidok

Az opioidok (opioid receptoron hatást kifejtő gyógyszerek) gyenge és erős alcsoportra oszthatók. Az erős opioidok a hatásosság szempontjából az analgetikumok legfontosabb csoportját képezik. A gyenge opioidokat közepes-erős fájdalmak esetén (pl. posztoperatív fájdalom, fogfájás) alkalmazzák önmagukban vagy a nem-szteroid gyulladáscsökkentőkkel kombinációban, amikor a nem-szteroid gyulladáscsökkentők önmagukban nem biztosítanak megfelelő hatékonyságot. A gyenge opioidok (pl. codein, dextropropoxiphen, dihydrocodein, dipipanon, ethoheptazin, meptazinol, pentazocin, tramadol) hatékonysága jelentősen elmarad az erős opioidoktól, azonban nem súlyos fájdalmak esetén jól használhatók. A codein hatásában (és mellékhatásaiban) jelentős szerepet játszik a belőle képződő morfin metabolit (kb. 10%). Az erős opioidok archeotípusa a morfin, de ide tartozik még többek között a dextromoramid, a diamorfin, a fentanyl, a hydromorphon, a methadon, a nalbuphine, az oxycodon. Valamennyi opioid specifikus receptorokon (m, d, k) hat. Ezek a receptorok a központi idegrendszeren (agy és gerincvelő) kívül megtalálhatók a periférián is (pl. bélfal), ami magyarázza ezeknek a gyógyszereknek gasztrointesztinális simaizomszöveten kifejtett mellékhatásait. Valamennyi opioid receptor altípusokkal is rendelkezik, melyek a spinális és supraspinális analgesia mediálásában játszanak szerepet. Az opioidok prae- és postsynaptikusan hatnak, gátolják a transmitterek felszabadulását és az idegek elektromos kisüléseit a fájdalompályákon. A morfin és némely más agonista relatíve szelektív az m-receptor vonatkozásában, amely receptor az analgézián túl az euphoria, a zavartság, miosis, obstipatio, légzésdepresszió, hányinger és hányás kialakulásában is szerepet játszik. A k-receptor úgy tűnik, hogy a spinalis analgéziában játszik szerepet. Az opioidok analgéziát okozó hatása egyéb szenzoros modalitások és az öntudat lényeges befolyásolása nélkül történik.

Az opioidok erős hatású gyógyszerek, amelyeket fájdalomcsillapításra és élvezeti szerként is használtak az idők folyamán. A terápiás célú alkalmazásukat beárnyékoló kábítószer-használat manapság is sokakat visszariaszt attól, hogy betegeiknek ilyen gyógyszereket rendeljenek, noha az egyes kórképeket kísérő idült fájdalom enyhítésében hatásosnak bizonyultak. A mák és a belőle kivonható ópium fájdalomcsillapító hatását évezredek óta ismeri az emberiség. Az ópium legerősebb hatású alkotóelemét, a morfiumot 1806-ban izolálták. A codeint, az oxycodont, a hydrocodont és a hydromorphont a mákkivonat morfinjából, a meperidint, a methadont és a fentanylt pedig szintetikus úton állítják elő. Az újabb opioidok megalkotása során az vezette a kutatókat, hogy olyan vegyülethez jussanak, amely nem okoz hozzászokást. Ezt a célkitűzést mind ez ideig nem sikerült megvalósítani, bár az kiderült, hogy azok a beteg, akiknél az opioidokat használnak a fájdalom leküzdésére, nem válnak függővé. Ilyen eszköz a bőrön át hatóanyagát adagoló fájdalomtapasz.

© sxc.hu

Theo Meert, a Janssen Reserch Foundation fájdalom és neurológia kutatócsoport vezetője a különböző fájdalomtípusok mögött álló eltérő okokról és mechanizmusokról beszélt. Szerinte a fájdalom a betegségek kísérő tünete, s mint ilyen, csillapítása nem gyógyítja meg az alapbetegséget. De éppen a fájdalomcsillapítás bizonyítja legékesebben, hogy azon is lehet segíteni, akit nem lehet meggyógyítani. Ennek jelentősége kettős: fájdalommentesen értelmet nyer az élet meghosszabbítása, megfelelő életminőség mellett az életet és nem a szenvedést hosszabbítjuk meg. Ha pedig fennáll a gyógyulás lehetősége, a fájdalommentesség biztosan kedvezőbb gyógyulási feltételeket biztosít.

A fájdalomcsillapítás így a betegek számára igen nagy jelentőséggel bír. Magyarországon napjainkban – bár már javulóak - még mindig elég elszomorítóak az erre vonatkozó statisztikák. A gyógyszerek és az aneszteziológiai technikák alkalmazásával a fájdalom az esetek kb. 95 százalékában megszüntethető, vagy jelentősen enyhíthető, ennek ellenére sokan szenvednek a nem megfelelő orvosi kezelés miatt. Az elmúlt években jelentős szemléletváltás következett be Magyarországon a daganatos betegek fájdalomcsillapításában, így míg öt évvel ezelőtt a rászoruló betegek 70 százaléka maradt megfelelő fájdalomcsillapítás nélkül, addig ez az arány napjainkban 30 százalék alatt van.

Lényegesen rosszabb a helyzet a reumatológiai/mozgásszervi eredetű fájdalmak esetén, ahol a nagyfokú fájdalomtól szenvedő, erős fájdalomcsillapítást igénylő betegek ellátása a mai napig nem megoldott. Óvatos becslések szerint a fájdalommal élő reumatológiai betegek száma hazánkban elérheti az egymilliót.

Jürgen Sandkühler, a Bécsi Orvostudományi Egyetem agykutató központjának igazgatóhelyettese beszámolt arról, hogy a krónikus fájdalom olyan sajátos változásokat hoz létre az emberi szervezetben, amelyek által a fájdalom érzékelése a továbbiakban megváltozik: szinaptikus fájdalomsokszorozó hatás alakul ki a gerincvelőben. Hosszan fennálló krónikus fájdalomra a normálistól eltérő érzékenység alakul ki – ennek hatását is kompenzálja a megfelelő fájdalomcsillapítás.

© hvg.hu

Leon Plaghki, a Leuven-i Katolikus Egyetem professzora nem-daganatos eredetű fájdalmakkal foglalkozik. Előadásában a gyógyulást és a rehabilitációt követő immár fájdalommentes időszakról is szót ejtett: amikor a fájdalomcsillapításra már nincs szükség. Ezekben a helyzetekben különös fontossággal bír, amint azt a klinikai tapasztalatok igazolják, hogy a krónikus fájdalom fennállása alatt adagolt kábító fájdalomcsillapítók az esetek döntő többségében nem vezetnek visszafordíthatatlan gyógyszer-hozzászokáshoz és adagolásuk megfelelő körültekintéssel és fokozatossággal problémamentesen elhagyható.

Nem okoz függőséget

A fájdalom csillapításának sokszor mégis az az akadálya, hogy maga a beteg tart az erős, kábító hatású fájdalomcsillapítástól. Pedig napjainkban ezek a szerek már nem az altatásig nyugtató hatásukkal, hanem valódi fájdalomcsillapító hatásukkal tudnak segíteni. Áttekintve a bonyolult fiziológiás folyamatokat, az is kiviláglik, hogy a hatóanyaghoz való hozzászokás veszélye valóban krónikus fájdalom esetén nem áll fenn, mert a fájdalmakkal élő szervezet másként, nem kábítószerként kezeli a hatóanyagot.

A nem daganatos eredetű fájdalmak területén Magyarországon is nagy előrelépést jelentett, hogy a közelmúltban tébé-támogatást kapott immár krónikus reumatológiai fájdalmak csillapításában is egy opioid fájdalomcsillapító tapasz.

Rainer Sabatowski, a Kölni Egyetem aneszteziológiai részlegének vezető konzultánsa és a fájdalomklinikájának vezetője felhívta a figyelmet, hogy a fájdalom szubjektív tünet, csak és kizárólag az tud beszámolni róla, aki azt elszenvedi. Nagysága éppen szubjektív jellege miatt kívülálló személy számára objektíven nem megítélhető. Ezért igen fontos, hogy a fájdalom csillapításakor a beteg panaszát tekintsük megkérdőjelezhetetlen kiindulási pontnak.

A hát-, nyak-, fej- és izületi fájdalmak jelentős részében legtöbbször jelentős előrelépést lehet elérni wellness-kezelések, speciális gyógytornák és önsegítő csoportokban való részvétellel, valamint a már korábban említett lelki okok kutatásával. Egy 33 éves nő évekig küzdött gyötrő fejfájása ellen gyógyszerekkel és terápiás kezelésekkel, míg végül rátalált a megfelelő gyógymódra. A Focus-ban olvasható cikk szerint az egyik orvos általánossá vált félelemzavar diagnózist állapított meg és a megfelelő pszichoterápiás kezelést relaxációs gyakorlatokkal párosulva alkalmazta, így mutatkoztak a javulás első valódi jelei.

Nihilista terapeuták – ezzel az enyhén szarkasztikus kifejezéssel illetik kritikusaik azokat a maradi orvosokat, akik a bajok orvoslásának mikéntjét keresve nem lépnek túl az orvoslás megszokott keretein és nem alkalmaznak újító metódusokat. - Sokak évekig tartó „fájdalomkarrierje” úgy kezdődik, hogy rendszeresen megkapják a fájdalomcsökkentő injekciót, az orvos pedig nyugtázza, hogy a páciens állapota javult – hangsúlyozza Marcus Schiltenwolf, a heidelbergi egyetemi klinika ortopédusa a Focus-ban. Ezen túl azonban számos a fájdalmat befolyásoló tényező létezik, így a testtartás, légzés, életvitel, és a hozzáállás a folyamatosan visszatérő, vagyis krónikussá váló fájdalomhoz.

Vannak, akik maguk veszik kezükbe a probléma megoldását: elmennek a legközelebbi patikába és belátásuk szerint gyógyszereket vásárolnak. - Ezzel könnyen elbagatellizálják a valódi bajt és növelik a mellékhatások megjelenésének lehetőségét – figyelmeztet Stefan Wirz, a bonni egyetemi klinika fájdalomambulanciájának főorvosa.

A fájdalom önállósítja magát

© sxc.hu

A fájdalom a tudomány álláspontja szerint is képes önállósítani magát. Az agyi idegsejtek kapcsolódásáról meglévő ismereteink szerint, az agyban a fájdalomközpontok bizonyos helyzetekben képesek újjáépülni. Ezek az idegsejthálók külső ingerek nélkül is működhetnek, vagyis akkor is képesek fájdalomérzetet kelteni a betegben, ha a fájdalom valójában csak az agyban létezik.

A fantomfájdalom legjobb példája az amputált ember, aki az eltávolított végtagjában érez fájdalmat. Ugyanez hátfájás esetén is előfordulhat, valódi fiziológiai inger nélkül is képes az agy „fájdalmat érezni”. Nem csak értelmetlen és hosszantartó kezelést, de operációkat is megspórolhatnának a fájdalmakkal küszködők, ha kiderül annak valódi forrása. Négy porckorong operáció sem hozott enyhülést egy 59 éves férfinak, akinek végül légző gyakorlatok és speciális fitnesz program hozta meg a szabadulást a fájdalmaitól.

Multimodális terápia a varázsszava a modern fájdalomgyógyításnak. Ideális esetben egy fájdalomkonferenciát hoznak össze a kezelőorvosok, mely a különböző szakorvosok közös eszmecseréje által kínál komplex gyógymódot a beteg panaszainak enyhítésére vagy megszüntetésére.

Hatékony akupunktúra

Több német egészségbiztosítási kassza által közösen finanszírozott kutatás, amelybe 1200 beteget vontak be, arra az eredményre jutott, hogy a fej, szív és izületi fájdalmak kezelésének hatékony módja az akupunktúra, egyedül a térdizületi panaszok kezelésében bizonyult hatékonyabbnak a hagyományos fájdalomcsökkentés.

A fájdalom nem megfelelő ellátásának fő okát tehát az orvosok körében máig általános gyógyszer fájdalomcsillapításban látja Dirk Stichtenoth, a hannoveri egészségügyi főiskola gyógyszerésze. Ezeknek a szereknek a szedése sokszor a betegek önellátását is veszélyezteti, tehát nem elég, hogy az orvos nem megfelelően kezeli a beteg fájdalmát, de tovább is ronthatja annak állapotát, mert a beteg a fájdalmat időlegesen elűző szerek hatására nem is érezheti, mi is a valódi baja. Ráadásul az orvosokat a gyógyszercégek folyamatosan arról szeretnék meggyőzni, hogy az ő bogyóik lenyelésével segíthetnek a legtöbbet betegeiknek.

A fájdalommal küszködő hozzáállása a legfontosabb a gyógyulás szempontjából. Bizonyos pszichoszociális rizikófaktorok - például a túlzott félelem a fájdalmat kiváltó mozdulatoktól vagy egy depresszív élethelyzettől való rettegés – szignifikánsan gyakoribbá teszi a krónikus hátfájás kialakulását. Az orvosok kifejezetten ajánlják azoknak, akik ezekhez hasonló jeleket mutatnak, hogy a gyógykezelés mellett a fájdalom lelki okait is tárják fel.


Biró Csongor-Folk György