A betegellátás gyakorlatában a figyelem elterelése miatt bekövetkező téves lépések naponta legalább egyszer előfordulnak. Megfigyelések szerint a hibás gyógyszerkiadás az ápolónők munkája közben, legtöbbször figyelmük megzavarása következtében történik. Johanna I. Westbrook és munkatársai a Sydneyi Egyetemen tanulmányozták a kórházi nővérek gyógyszerosztási tevékenységét. Hat osztályon két éven keresztül végezték a vizsgálatot. Minden tévedést följegyeztek, akár a gyógyszer kiválasztására, akár az adagra vagy a beteg személyére vonatkozott. Összesen 98 nővér munkáját ellenőrizték 505 órán keresztül, 720 beteg 4271 gyógyszerelésének adatait gyűjtötték össze.

Az eredmények mindenkit megleptek. Csupán a gyógyszerosztás 19,2 százaléka volt minden szempontból hibátlan. A gyógyszerezések 74,4 százalékában legalább egyféle hiba előfordult. A tévedések hátterét illetően az esetek 53 százalékában történt olyasmi, ami a nővér figyelmének megszakításához vezetett. "A figyelmet megszakító esemény minden alkalommal átlag 12 százalékkal növelte a hiba valószínűségét, és ugyanilyen arányban a klinikai tévedés esélyét" - közölték a kutatók.

Ráadásul a hibák mind súlyosabbak voltak, ha az ápolónőket gyakrabban szakították meg munka közben. "Ha a nővér folytatta a tevékenységét, a hibák esélye 2,3 százalék volt, de négy közbejött esemény hatására a hibalehetőség már megduplázódott" - írta a vizsgálat vezetője.