szerző:

Évtizedek óta nem sikerült értékelhető eredményre jutni az egészségügyi ellátásban egyébként ugyancsak évtizedek óta jelen lévő – és logikusan meg sem kerülhető – magánfinanszírozás "rendszerbe állításával". Mostanra azonban egyértelmű lett, hogy a hivatalosan továbbra is egybiztosítós modellben a magánpénzek nélkülözhetetlenek, sőt belépésükkel meg lehetne fékezni a csúszópénzek jelenleg teljességgel ellenőrizhetetlen áramlását is, amivel ugyancsak évtizedek óta nem tud mit kezdeni az állami ellátási rendszer.

Míg számos európai országban már jó ideje vegyes egészségbiztosítási modellek működnek, a magyar egészségpolitika évtizedek óta a homokban tartja a fejét, azaz konzekvensen nem vesz tudomást a betegellátásban már régóta jelen lévő magánfinanszírozásról. Ahelyett, hogy meghatároznák azt az ellátási csomagot, amelyet a szolidaritási alapon működő társadalombiztosítás mindenkinek biztosít (az ezen kívül kerülő ellátásokért térítési díjat – ha nem is a teljes összeget – kell fizetni), évtizedes, erősen meddőnek tűnő vita folyik a vegyes rendszer bevezetéséről. Igaz, ezzel megjelennének, illetve a mostaninál nagyságrendekkel súlyosabb szerepet játszhatnának az üzleti biztosítók a kiegészítő biztosításokkal, amelyek fedezik a pluszkiadásokat.

A helyzet azonban nem teljesen reménytelen, vannak olyan magyarországi biztosítótársaságok, amelyek portfóliójában már megjelentek az egészségügyi ellátásokra vonatkozó ajánlatok is. Egyre több biztosító jelent meg az egészségbiztosítási piac azon szegmensében, ahol a biztosító nem előre meghatározott biztosítási összeget fizet ki, hanem az indokolt igénybevétel függvényében az egészségügyi ellátást vagy szolgáltatást finanszírozza a szerződésben meghatározott összeghatárig. Bemozdult a másik oldal is: van olyan magyarországi – nem magán – kórház, amely magánfinanszírozási stratégiát dolgozott ki, életbe is léptette, és az állami finanszírozással párhuzamosan sikeresen működteti.

Ijesztően rátelepszik a rendszerre a kötelező társadalombiztosítás
Jelenleg Magyarországon az egészségbiztosítások a biztosítási piac minimális részét adják. A MABISZ adatai alapján 2012-ben 13,2 millió volt a magyarországi szerződésszám, az egészségbiztosításokról külön adat nem található, de feltehetően nem érik el a 40 ezret, vagyis a szerződések 0,5 százalékát sem. Ennek legfőbb oka a kötelező részvétel a társadalombiztosításban, ráadásul a magyar rendszer nem teszi lehetővé, az úgynevezett kiegészítő biztosítás intézményét és nincsen – a 2008-as népszavazás óta – kötelezően fizetett önrész sem.

Kifizetik a külföldi gyógykezelést is – évi 600 euróért

A magyar piacon szereplő 29 biztosító közül egyelőre csak néhány portfóliójában szerepel az egészségbiztosítás, és ezek között is van olyan, amely csak a munkáltatóknak nyújt biztosítási szolgáltatást. „Az egészségbiztosítások ma két nagy részre, összeg- és szolgáltatásfinanszírozó biztosításokra oszlanak" – mondta a hvg.hu-nak Juhos András, az UNIQA Biztosító személybiztosításokért felelős igazgatósági tagja. "Az első esetben – a megbetegedés fajtájától, súlyosságától függő – pénzbeli szolgáltatást nyújtanak a biztosítottnak, utóbbi esetben magát az ellátást szervezik meg a biztosítók.”

Az összegfinanszírozó biztosításoknál a biztosító fizethet egyebek között betegségben vagy kórházban eltöltött napok után, a lényeg, hogy a kapott pénzt a beteg arra költi, amire akarja. Így lehet ez a paraszolvencia része, vagy kifizetheti a magánszolgáltatót, de kipótolhatja a táppénzét is, a lényeg, hogy az összeget nem befolyásolja, hogy hol és milyen szolgáltatást vett igénybe a gyógyuláshoz. Mint ahogy Juhos András elmondta, az UNIQUA ilyen típusú biztosításának része a kórházi napi térítés – gyermek kórházi tartózkodása esetén is –, a műtéti támogatás, illetve a kritikus betegségek esetén nyújtott nagyobb egyösszegű szolgáltatás.

A szolgáltatásfinanszírozó biztosításoknál a biztosító különböző egészségügyi szolgáltatásokat finanszíroz. A leggyakoribbak az egynapos sebészet, járóbeteg ellátás, diagnosztika – például CT, MRI – vagy betegszállítás. Alapvetően kétféle irányzat van, az egyik a megelőzés, amikor a biztosításon keresztül lehetőség van rendszeres szűrővizsgálatokon, prevenciós vagy egészségmegőrző programokon való részvételre. A másik pedig az „akut” csomag, ami baleset vagy betegség esetén szükséges vizsgálatokat, műtéteket vagy kezeléseket tartalmazza. Biztosítókként változik az is, hogyan lehet igénybe venni a szolgáltatásokat. Van olyan konstrukció, ahol az ügyfél csak a biztosító által meghatározott szolgáltatónál kaphatja meg az ellátást. Ugyanakkor arra is van példa, hogy a beteg bármelyik magánszolgáltatóhoz fordulhat, csak az elkölthető összeghatár rögzített.

©

Az éves díjat alapvetően a biztosított kora és természetesen a szolgáltatási csomag határozza meg. Egy 50 éves ügyfélnek a prémiumszolgáltatásokért általában évente 170-200 ezer forintot kell fizetnie, ugyanez egy tízessel fiatalabbnak 120-140 ezerbe kerül. A prémiumcsomagban azonban már tényleg a nevéhez megfelelő szolgáltatás is jár, illetve komoly összegekhez (kórházi napidíj akár 25 ezer forint, műtét esetén kifizetett összeg 100-500 ezer forint között, gyógyulási díj kiemelt betegség esetén 100-600 ezer) juthat a biztosított.

Összegszerű biztosítást sok helyen gyerekre is lehet kötni. Van olyan biztosító, amely kimondottan a külföldi gyógykezelés megszervezését vállalja, itt egy 65 év alatti felnőtt éves díja 600 euró, gyereké 250. Ezért cserébe 2 millió euró értékig vállalják a külföldi kezelés megszervezését és költségeit (például utazás, gyógyszer, műtét). Az viszont alapszabály, hogy csak olyan betegségekre szól a biztosítás, ami a jövőben lesz – a már meglévő problémák miatti betegségek után nem fizet a biztosító. Új elem néhány biztosítónál, hogy szülés után is fizet vagy terhességi vizsgálatokat biztosít, de ezt is csak akkor lehet igénybe venni, ha a szerződéskötéskor még nem volt terhes az ügyfél. Az is jellemző, hogy nagyon gyakori esetekre – mint például csonttörés – csak minimális pénz jár. Általános szabály az is, hogy legalább egyéves díjat ki kell fizetni, mielőtt a szolgáltatást igénybe veszi a biztosított, ugyanakkor bármikor meg lehet szüntetni, viszont – az esetek többségében – nem jár vissza pénz akkor sem, ha soha nem voltunk betegek és egyetlen szolgáltatást sem vettünk igénybe.

Az Uzsoki kórház mutatja az utat

Magyarországon egy csípőprotézis-műtétre akár több évet is várni kell, ennek fő oka, az állami finanszírozási rendszer által meghatározott ellátási korlát, a TVK – teljesítmény volumen korlát. A TVK lényege, hogy a finanszírozó meghatározza, hogy egy adott ellátásból – műtét, vizsgálat – mennyit végezhet el a szolgáltató. Míg korábban 10 százalékos túllépésig az alapdíj 30 százalékát fizette ki az Országos Egészségbiztosító Pénztár (OEP), tavaly szigorítottak a szabályokon, így már csak a 4 százalékos túllépésig finanszíroz a biztosító, és akkor is csak az alapdíj 25 százalékát. A szigorítás eredményeként nőttek a várólisták, a helyzetet az sem javítja, hogy egyes intézmények szakemberhiánnyal küzdenek, így hiába a szabad kapacitás, ha nincs aki elvégezze a műtétet. Mindezeknek köszönhetően vannak olyan műtétek, amelyekre több évet, diagnosztikai eljárások (MR, CT), amikre több hónapot kell várni.

Várólistára csak akkor kerülhet valaki, ha a várakozás nem okoz egészségromlást. Míg korábban volt arra lehetőség, hogy csúszópénzzel a betegek megkerülhették a várólistát, amióta a listák nyilvánosak – így a betegek követhetik, hogy hol tartanak –, a lista elvben nem kerülhető meg illegálisan. A betegnek arra azonban lehetősége van, hogy másik kórházat válasszon, ahol rövidebb időn belül megkapja az ellátást. Ezzel azonban ritkán élnek a páciensek, sokszor ugyanis egy bizonyos orvoshoz vagy intézményhez ragaszkodnak, másrészt nem biztos, hogy vállalni tudja – vagy akarja –, hogy az ország másik végébe utazzon a műtétre és az azt megelőző és követő vizsgálatokra. Ugyanakkor a várólista nem magyar specialitás, az irigyelt „nyugati” országokban is, az egészségügy államilag finanszírozott része szinte mindig kapacitáshiánnyal küzd, éppen ezért mindenhol vannak olyan ellátások, amelyekre várni kell. A várólista fogalma Magyarországon sem új, a különböző képalkotó diagnosztikai – ultrahang, CT, MRI – eljárásokra már tíz éve is hónapokat kellett várni.

Az egészségügyi szolgáltatók éppen ezért már korábban is próbálkoztak – több-kevesebb sikerrel – olyan megoldásokkal, amelyekkel az államilag finanszírozott kapacitáson felül, fizetős szolgáltatással rövidíthető volt a várakozási idő. Klasszikus példa, hogy a hivatalos működési időn túl, egy-egy diagnosztikai gépet magánpáciensek vizsgálatára használtak. Sok esetben ezek a "megoldások" inkább a szürke zónába tartozott: nem volt hivatalos árlista, a beteg nem kapott számlát vagy nem különült el egyértelműen az államilag finanszírozott működéstől, így sokszor a tb-s betegek rovására kerültek előbbre a fizetős páciensek.

Mivel az elmúlt években az egészségügyi intézmények egyre komolyabb finanszírozási problémákkal küzdöttek, csak idő kérdése volt, hogy mikor lép valamelyik intézmény. Elsőként, idén év elején az Uzsoki Utcai Kórház döntött úgy, hogy bizonyos, várólistára kötelezett beavatkozásokat térítés ellenében legálisan hozzáférhetővé teszi, azon betegek számára, akik az adott beavatkozásra – és csak arra – vonatkozóan lemondanak a tb- finanszírozásról és hajlandóak kifizetni a műtét és az ellátás árát. A menet az, hogy a beteg írásban lemond a közfinanszírozásról, a kórház pedig a TVK-n felül vállalja az ellátását. E páciensek kezelése, ápolása térben és időben is teljesen elkülönül az OEP által finanszírozott betegek ellátásától.

©

Úgy tűnik ez egy win-win helyzet. A kórház mintegy hatvanmillió forint pluszbevételhez jutott így. A pénz egy részét egyértelműen az ellátást végző – amúgy híresen alulfizetett – személyzet kapja, aki így legálisan jut többletkeresethez, a maradék pedig a kórháznál marad. Ráadásul e fizetős ellátást nem csak magyar, hanem külföldi betegek is igénybe vehetik, sőt a térítéses betegellátás egyik fő célja a gyógyturizmus fejlesztése – az Uzsoki Utcai Kórházban a térítési díj ellenében kezelt betegek 90 százaléka külföldi. Ugyanakkor a magyar betegek számára is vonzó lehet ez a lehetőség. Már a jelenlegi egészségbiztosítások egy részét – konstrukciótól függően – fel lehet használni ilyen beavatkozásokra is. De nem kell nagy jóstehetség ahhoz, hogy ha ezt a szolgáltatást több kórház is bevezeti, akkor a biztosítóknak érdemes lesz ez alapján alakítani a portfóliójukat, ez pedig azt jelenti – ha az egészségügyi kormányzat nem is ismeri el és látványosan nem beszél róla –, hogy új fejezet kezdődik a magyar egészségügyben.

Helykeresés és éledező piac

Mivel a nagy közös egészségügyben kötelező a részvétel, az egészségbiztosítási piac egészen az elmúlt néhány évig a legtöbb esetben valamiféle előretakarékoskodást jelentett. Éveken keresztül az emberek többsége csak egy-egy orvosi szakmában – fogorvos, nőgyógyász, bőrgyógyász – járt magánrendelésre, és akkor is csak egy-egy egyszerűbb vizsgálat erejéig, mert a labor- vagy komolyabb vizsgálatokra, műtétekre már az „állami” intézménybe szólt a beutaló. A magyar egészségügyben uralkodó állapotok miatt azonban egyre többen fordulnak magánszolgáltatókhoz, ha valamilyen problémájuk van.

Az utóbbi tíz évben azonban egyre fontosabbá váltak a magánszolgáltatók, és már nem csak egyszemélyes, szürkén működő magánrendelésről van szó. A GKI Egészségkutató Intézet egy tavalyi tanulmánya szerint az elmúlt tíz évben 30 százalékról 37 százalékra emelkedett a magánfinanszírozás aránya az egészségügyben. Ráadásul a háztartások egy főre jutó egészségügyi kiadásainak aránya a gazdasági válság hatására sem csökkent, jelenleg 3-4 százalék. A tanulmány szerint ennek egyik oka, hogy egyre több beteg választ magán-egészségügyi szolgáltatót a közfinanszírozott helyett. Van olyan magánklinika, amely tavaly 20 százalékos betegforgalom-növekedést ért el, és szakértők szerint ez a tendencia marad. Ráadásul a páciensek ma már nem csak a „felső tízezerből” érkeznek, hanem egyre több a középosztálybeli. Az ok egyszerű, egyáltalán nem mindegy, hogy valaki mennyit hiányzik a munkahelyéről egy vizsgálat vagy egy műtét miatt. Ezért egyre inkább hajlandóak a betegek fizetni a pontos és gyors ellátásért. Jelenleg e költségeket a betegek leginkább zsebből vagy egészségpénztáron keresztül finanszírozzák. De várhatóan egyre nagyobb szerepet kapnak az egészségbiztosítások is.

Eddig az üzleti biztosítók inkább csak keresték a helyüket az egészségbiztosítási szolgáltatásaikkal, mára azonban egyértelművé vált, hogy hosszú távon ez lehet az egyik finanszírozási láb, akkor is, ha hivatalosan marad az egybiztosítós modell. Az elmúlt két év az egészségbiztosításokat illetően a növekedő piaci igények feltérképezése és a termékfejlesztés jegyben telt – áll a Magyar Biztosítók Szövetsége (MABISZ) piaci elemzéséből.

Sokat lendített a helyzeten, hogy 2012-től a munkáltató által kötött egészségbiztosítások díja adó- és járulékmentessé vált. További ösztönző lépés volt, hogy a pénztártörvény 2012. év végi módosításával a szolgáltatásfinanszírozó egészségbiztosítások díja már az egészségpénztári számláról is fizethető. (Az egészségpénztár és az egészségbiztosítás között az az alapvető különbség, hogy míg az előbbi befizetések egy egyéni számlán gyűlnek, és „szabadon” gazdálkodhat az összeggel a pénztártag, az egészségbiztosítás csak akkor fizet vagy biztosít bizonyos szolgáltatást, ha baj van.) A MABISZ szerint ezen a piacon mindezzel együtt sem valószínűsíthető rövid távú, volumenében robbanásszerű bővülés. A piaci trendek egyelőre még sokkal inkább a folyamatos építkezésről, a kapcsolódó folyamatok végiggondolásáról, illetve a minőségbiztosításról szólnak.

Az USA-ban a lakosság 15 százalékának nincs biztosítása
A legtöbb nyugati országban általában vegyes biztosítási modell működik, vagyis az államnak jelentős finanszírozó szerepe van az egészségügyben – így van valamilyen kötelező egészségbiztosítás –, akkor is ha magánbiztosítók is működnek mellette. Az Egyesült Államok egészségbiztosítási rendszere az egyetlen, ahol a biztosítás nem kötelező. Erről egyébként évtizedek óta vitatkozik a két nagy párt, a konzervatívok szerint az egyén döntési szabadságának alkotmányos jogát sértené a kötelezővé tett egészségbiztosítás, míg a liberálisok szerint az állam kötelessége a kötelező szolidaritás. Ettől függetlenül az USA-ban is van bizonyos szintű állami felelősségvállalás.

Lyndon Johnson elnök 1965-ben vezette be a Medicare és Medicaid rendszert. A Medicare program 40 millió 65 éven felüli, gyerek és fogyatékos finanszírozott egészségbiztosítása. A Medicaid 20 millió szociálisan hátrányos helyzetű egészségbiztosítása. Területi egységenként határozták meg azokat intézményeket, ahol azok tudnak egészségügyi ellátást igénybe venni, akiknek nincs biztosításuk – ez elsősorban akut vagy sürgősségi ellátást jelent, a probléma éppen az, hogy ezen rászorulók krónikus vagy szociális ellátása nincs megoldva. Jelenleg a lakosság mintegy 15 százalékának – 40 millió embernek – nincs biztosítása. A munkavállalói jogosítványok egyike a biztosítási csomag, ami kiterjedhet a családra is, ugyanakkor a biztosító szigorúan meghatározhatja a betegutat – mikor, kihez fordulhat a beteg – szabályozhatja az ellátási szintet – például az adott csomagban nincs kórházi ellátás, tehát azt ki kell fizetnie a betegnek – vagy ki is zárhat bizonyos eseteket – meglévő betegségek esetén, vagy ha családtagnál bizonyos időn belül jelentkezik krónikus betegség. A rendszer ellenzői szerint a biztosítóknak túl nagy hatalmuk van, így időnként olyan ellátást is megtagadnak, amelynek elmaradása hosszú távon növeli az egészségügyi kiadásokat. A Barack Obama által bevezetett egészségügyi reformnak köszönhetően, néhány év múlva a biztosítotti arány elérheti a 98 százalékot is.

 

Cikk megosztása
Címkék