Sorozatos jelzőrendszeri hibák, mulasztások és az együttműködés hiánya vezetett ahhoz, hogy végül éhen halt egy másfél éves kislány Gyöngyösön – állapította meg az alapjogi biztos vizsgálata. Székely László ombudsman hivatalból folytatott vizsgálatot az ügyben, és a hasonló tragédiák megelőzésére jelentésében több ajánlást is megfogalmazott.

A vizsgálat során az ombudsman megállapította, hogy a házi gyermekorvos, a gyermekjóléti központ és a gyámhatóság sorozatos mulasztásai, szakmailag érthetetlen lépései miatt sem sikerült megakadályozni azt, hogy a szülők a gyermeküktől a táplálékot hosszú ideig megvonják, a jelzőrendszeri tagok hibái így közvetve szerepet játszottak a gyöngyösi kisgyermek halálában.

Az elhunyt kisgyermek szülei már a terhesség idején, majd a szülést követően is visszautasították a védőnői ellátást, a gyermekjóléti központ szolgáltatásait, és a gyámhatóság idézéseire sem jelentek meg. Székely László is arra jutott, hogy a védőnő maradéktalanul eleget tett a jogszabályokban meghatározott jelzési, együttműködési kötelezettségének, mulasztás őt az ügyben nem terheli. A jelentés kitér arra, hogy a törvény a gyermek szülőjét, törvényes képviselőjét a védőnővel való együttműködésre kötelezi. Ha a törvényes képviselő megtagadja a területi védőnői ellátás, a családlátogatás igénybevételét – így az együttműködést –, a védőnő kötelezettsége és egyetlen lehetősége jelenleg annyi, hogy erről mielőbb írásban értesíti a gyermekjóléti szolgálatot, a háziorvost.

Az ombudsman már az Agárdon halálra éheztetett másfél éves gyermek ügyében folytatott korábbi vizsgálatnál is arra kérte a szaktárcát, hogy a megelőzés érdekében fontolja meg a védőnői szolgáltatás kötelező igénybevételének, az elutasítás következményeinek jogszabályi rögzítését, vagyis hogy legyenek következményei annak, ha valaki nem működik együtt a védőnővel. Ezt a miniszter szükségesnek is tartotta, de intézkedésre azóta sem került sor. Az ombudsman szerint a gyöngyösi eset ismét rávilágított arra, hogy a védőnői ellátás visszautasításának nincs következménye, a biztos ezért ismét felkérte az emberi erőforrások miniszterét, hogy fontolja meg a védőnői szolgáltatás kötelező igénybevételének jogszabályban való rögzítését, vagy – annak hiányában – a védőnői szolgáltatás visszautasítása következményeinek olyan szabályozását, ami megfelelő garanciát nyújt a kiszolgáltatott kisgyermekek jogainak, egyes esetekben az életének a védelmére.

A szakértők véleménye szerint a házi gyermekorvos is megtett mindent, amit a jogszabályok számára előírnak. A háziorvos folyamatosan egyeztetett a védőnővel, tudott annak jelzéseiről, de ezt nem továbbította a gyámhatóságnak. Ugyanakkor a házi gyermekorvos a már alultápláltnak tekinthető gyermeket hosszú időn át nem látta, a gyermek súlyfejlődését csupán a szülők bemondása alapján rögzítette.

A folyamatban lévő védelembe vételi eljárás során a házi gyermekorvos arról tájékoztatta a gyámhatóságot, hogy a gyermek nevelése, gondozása a szülők részéről biztosított. A kisgyermek veszélyeztetettségére vonatkozó első jelzését csak hónapok múlva, elkésve tette meg, pedig ennek már akkor meg kellett volna történnie, amikor a szülők a kisgyermeket nem voltak hajlandók elvinni a rendelőbe. A biztos álláspontja szerint különös jelentősége volt a jelzés hiányának, hiszen a gyámhatóság a védelembe vételi eljárást kizárólag az gyermekorvos véleménye alapján szüntette meg. Székely László ombudsman a népegészségügyi hatóság vezetőjét mindezek alapján arra kérte, hogy fontolja meg a háziorvos fegyelmi felelősségre vonásának lehetőségét.

A gyámhatóság, valamint a gyermekjóléti központ eljárásával kapcsolatban több hiányosságot tárt fel az ombudsmani vizsgálat: elmulasztották a védelembe vételi javaslat megtételét, mellőzték az esetkonferencia megtartását is. A gyámhatóság hónapokig nem lépett, majd szabálytalanul folytatta le a védelembe vételi eljárást, a megszüntető végzésében pedig a gyermekjóléti központot értelmetlen, felesleges és indokolatlan módon az érintett család alapellátásban való további gondozásra hívta fel akkor, amikor a központ huzamosabb ideje a kapcsolatot sem tudta felvenni a családdal. Mivel azonban a felügyeleti szervek azóta megtették a szükséges intézkedéseket a visszás gyakorlat és hiányosságok kiküszöbölése érdekében, a vizsgált ügyben az alapjogi biztos további intézkedést nem kezdeményezett.