Ha valami elromolhat, el is fog romlani – Murphy törvényét mindenki ismeri. Charles Perrow elméletét már kevésbé, pedig ma talán még aktuálisabb. Az amerikai szociológus az amerikai Three Mile Island-i atomreaktor 1979-es balesetét elemezve jutott arra, hogy minél bonyolultabb egy rendszer – márpedig egy atomerőműnél kevés összetettebb rendszer van – annál nagyobb a valószínűsége annak, hogy a működésekor elkerülhetetlen valamilyen végzetes zavar.

A rendszerek pedig 1979 óta nemhogy egyszerűsödtek volna, csak tovább bonyolódtak, például azzal is, hogy a vezérlés és a működés fizikailag is elválik egymástól. Elég csak az internetes vezérlésű – így elméletben meghackelhető – önvezető autókra vagy pacemakerekre, netán az automatizált tőzsdei kereskedésre gondolni.

De amikor azt gondolnánk, maradtak még területek, ahol végképp nem lehet tévedni, egy könyvelő a Twitterrel van elfoglalva, és ez történik:

Abba természetesen senki nem halt bele, hogy Warren Beatty a 2017-es Oscar-díj átadóján rossz borítékot kapott, és a Holdfény helyett a Kaliforniai álmot jelentette be a legjobb film kategória nyertesének. Ahogy abba sem, hogy túlzott óvatosságból sokszor nem sikerül a karácsonyi pulyka. Ám a Deepwater Horizon túl bonyolult biztonsági rendszere már 11 ember haláláért és a világ legnagyobb tengeri olajömléséért tehető felelőssé, a kétezres évek közepén elterjedő, utóbb végzetesnek bizonyuló csomagolt pénzpiaci termékek a 2008-as pénzügyi összeomláshoz vezettek, az pedig, hogy a fukusimai erőmű építésekor a tervezők a lehető legrosszabb forgatókönyv helyett csupán az átlagos rizikót vették figyelembe egy a Three Mile Islandnél is sokkal súlyosabb nukleáris katasztrófához.

Egy fiatal magyar kutató szerint mégsincs minden veszve: a Torontói Egyetem menedzserképzőjén, a Rotman School of Managementen tanító Tilcsik András a System Logic nevű kockázatelemző céget alapító korábbi traderrel, Chris Clearfielddel közösen írt, tavasszal megjelent Meltdown (Leolvadás) című könyvükben elemzik a rendszerek működéséből kilalakult zavarokat. És a példák jó részénél azt is megmutatják, hogyan lehet elkerülni a Charles Perrow által a nyolcvanas években még elkerülhetetlennek tartott katasztrófákat. Tilcsik Andrással beszélgettünk.

 Hvg.hu: Ön szerint lehet biztonságos egy atomerőmű?

Tilcsik András: A könyvben fontos szerepet kap a Three Mile Island atomerőmű balesete, ám azóta nagyon sokat változott az atomipar, legalábbis az Egyesült Államokban. De persze – mint minden komplex rendszer – egy atomerőmű soha nem lehet teljesen biztonságos. A komplex rendszerekben nem létezik abszolút biztonság.

Hvg.hu: És a repülés?

T. A.: A könyvünkben a sok katasztrófa- es egy egyéb kudarctörténet is olvasható, a polgári repülés mégis igazi sikersztori. Több mint 100 ezer járat száll fel minden egyes nap, de a balesetek száma elenyészően alacsony. 

Tilcsik András

A magyarországi születésű kutató a Harvardon végzett, jelenleg a Torontói Egyetem Rotman Menedzseriskolájának a munkatársa. Az intézményben szervezetek katasztrofális kudarcairól tart kurzust. Christopher Clearfielddel 2015-ben, a Meltdown ötletével elnyerték a 35 év alatti üzleti szerzők számára könyvtervük megvalósítására kiírt Bracken Bower-díjat. 2017-ben a menedzsment Oscarjának tartott Thinkers50 jelöltjei közé került a legjobb stratégiai gondolkodók kategóriájában. Első könyve 2018 márciusában jelent meg, a Meltdownt a Financial Times a nyári olvasnivalók között is ajánlotta a napokban.

Hvg.hu: Egyelőre kockázatosabbnak tűnik az önvezető autó, amelyről szintén szó esik a könyben. Ön beülne egy ilyenbe?

T: A.: Igen, de megválogatnám, hogy melyik gyártó modelljébe. 

Hvg.hu: A könyvben olvasható esetek közül volt olyan, amikor igazán fogta a fejét? Vagy azért, mert annyira könnyen elkerülhető lett volna az összeomlás, vagy mert reménytelennek látta a helyzetet.

T. A.: Talán az amerikai Flint város tragikus esete volt ilyen. A város spórolni akart a vízszolgáltatáson, de a dolog rosszul sült el és a mérgező ivóvíz miatt sok gyerek súlyos, visszafordíthatatlan egészségkárosodással járó ólommérgezést kapott. A legrosszabb az egészben az, hogy a hatóságok rendre figyelmen kívül hagyták a lakossági panaszokat és a szakértői jelentéseket. Minden esélyük megvolt rá, hogy megakadályozzák a katasztrófát, de nem tették. Egyszerűen a homokba dugták a fejüket. 

Hvg.hu: Láttak-e menthetetlenül rosszul működő szervezeteket? Vagy mindenhol van remény?

T. A.: Remény mindenhol van, és az átfogó szervezeti változások menedzselésének ma már hatalmas az irodalma. De nem vagyok túl optimista. A radikális változások általában nem végződnek sikeresen, és egy rosszul működő szervezetet nem lehet megreformálni ugyanazokkal a vezetőkkel, akik létrehozták és hagyták eszkalálódni a problémákat.

Hvg.hu: A Volkswagenről is írnak, ahol egyik botrány érte a másikat az elmúlt években. Ennek az a magyarázata, hogy velejéig romlott vezetők követték egymást, vagy már a cég méretéből adódik az, hogy képtelenség fegyelmezetten működnie?

T. A.: A gondok szerintem elsősorban a cég kultúrájából adódtak. A vezetők egyáltalán nem támogatták az őszinte problémafelvetést, azt, hogy az alkalmazottak felemeljék a szavukat, ha valamilyen problémát vagy visszásságot észlelnek. És így létrejött egy rendkívül homogén, befelé forduló szervezeti kultúra, amelyben nagyon nehéz volt felhívni a figyelmet a rossz döntésekre és kimondani, hogy a király meztelen.

AFP / Odd Andersen

Hvg.hu: A könyvben nem csak eseményeket, kísérleteket sorolnak, de azt is, hogyan igyekeztek a bajba kerülők a problémákat megoldani. Tapasztalatai alapján cégvezetők, döntéshozók mennyire nyitottak arra, hogy a jó megoldásokat átvegyék, netán a rosszakból okuljanak?

T. A.: Embere válogatja, de sokan csak akkor eszmélnek fel és válnak nyitottá a problémák megértésére és a megoldásokra, amikor a saját cégük vagy egy nagyon hasonló szervezet szenved el egy katasztrofális kudarcot. Sajnos szeretjük azt hinni, hogy az ilyen dolgok csak másokkal – más vezetőkkel, más cégekkel, más országokkal – történnek. 

Hvg.hu: Politikai példákat nem igazán említenek – talán a brit posta félresikerült privatizációja tartozik ide. Ha viszont tisztán szervezetként tekintünk egy ország vezetésére, milyen megoldást tartana fontosnak a hatékonyság növelésére?

T. A.: Fogadókészséget a kritikus véleményekre, illetve a gyors iterációt, vagyis azt a képességet, hogy az adott kormány vagy államszervezet minél gyakrabban próbáljon ki új megoldásokat, és ha azok esetleg nem működnek, akkor gyorsan váltson, vonja le a tanulságokat, és próbáljon meg valami mást. És ha a következő dolog sem működik tökéletesen, akkor tanuljon abból az esetből is és gyorsan lépjen tovább a következő megoldásra, és így tovább, folytatva az iterációt és finomítva a dolgokat, amíg csak lehet. A könyvben ezt a modellt a sürgősségin dolgozó orvosi csapatok példáján írtuk le. De a politikában ez ritkán van így. A vezetők a hibákból nem tanulnak, inkább azon igyekeznek, hogy eltitkolják vagy „kommunikálják” őket.

Hvg.hu: A könyvben szereplő tanácsok közül melyiket tenné egy tízparancsolat legelejére?

T. A.: Muszáj kimondani, ha a király meztelen. És ha nekünk mondják ugyanezt, akkor muszáj komolyan venni a kritikus véleményeket, még akkor is, ha ez számunkra bosszantó vagy fájdalmas.

Hvg.hu: Szeretik azt mondani a közgazdászok, társadalomkutatók is, hogy forradalmi változások zajlanak a világban, a gazdaságban, a társadalomban – de a nagy szervezetek esetében is igaz ez?

Japán, Naime: családtagok emlékeznek hozzátartozóikra a fukusimai atomerőmű közelében.

AFP / Yoshikazu Tsuno

T. A.: Maguk a nagy szervezetek is egyre bonyolultabbá válnak, de nem feltétlenül „forradalmi” módon egyik napról a másikra, hanem fokozatosan, szinte észrevétlenül, napról napra. Az ilyen komplex rendszerek pedig tele vannak bonyolult kölcsönhatásokkal és nehezen megjósolható mechanizmusokkal, amelyek előbb vagy utóbb váratlan folyamatokat indítanak be és könnyen rendszerbaleseteket okozhatnak.

Hvg.hu: A következő válság honnan jöhet? Hol „kényelmesedtünk el” a 2008-as válság óta?

T. A.: Bár sok területen igazán pozitív változások mennek végbe, másutt bizony elkényelmesedtünk és gyorsan elfelejtettük a korábbi kudarcokat. Egy fontos ilyen terület a természeti kincsek kiaknázása, például a mélytengeri olajfúrás, ahol sok cég továbbra sem igazán oldotta meg azokat a problémákat, amelyek nyolc éve a Deepwater Horizon olajfúrótornyának katasztrófájához vezettek a Mexikói-öbölben. Az időjárási-éghajlati katasztrófák – például hurrikánok és áradások – és azok helytelen kezelése is komoly veszélyeket rejt, és az ezért felelős állami szerveknek ritkán van megfelelő szervezési kapacitása az igazán nagyléptékű csapások esetén teendő lépésekhez. A mesterséges intelligencia veszélyei pedig ma még nem láthatóak tisztán. Lehet, hogy ezek az intelligenciák rendkívül hasznos „előrejelző gépekké” válnak (ahogy torontói közgazdász kollégáim, Ajay Agrawal, Joshua Gans és Avi Goldfarb jósolták), de ugyanakkor nem szabad elfelejteni, hogy a mesterséges intelligencia egy nehezen átlátható fekete doboz, tele komplex és számunkra nehezen nyomon követhető mechanizmussal. Kulcskérdés, hogy a gyakorlatban kik, hogyan és milyen kontrollok mellett fogják alkalmazni.