Egy nagyműtétre épp úgy fel kell készülnie a betegnek, mint egy maratonfutásra
Értessük meg a beteggel, hogy a műtét sikeressége nemcsak a sebészen, hanem rajta is múlik – ezt a szemléletet próbálja gyakorlattá formálni egy újonnan bevezetett program a Semmelweis Egyetem Sebészeti, Transzplantációs és Gasztroenterológiai Klinikáján, és ennek nyomán várhatóan a szövődmények kockázata, a kórházban eltöltött napok száma, valamint az ellátás költsége is csökkenthető.
Cipelnek jobbra-balra, ültetnek furcsa székekbe, forognak a korongok, villog a tűzsugarú lámpa, kérdeznek és felelek. Itt aztán igazán »eset« vagyok csak, semmi más.
– írja Karinthy Frigyes az Utazás a koponyám körül című regényében. Pontosan fogalmazza meg, mit él át a beteg egy kórházban: kellemetlen beavatkozások történnek vele, és bár ő az elszenvedő alany, mégsem tehet mást, mint passzív megfigyelőként, szorongással szemléli, hogy miként válik a saját teste fehér köpenyes figurák terepasztalává.
Aki feküdt már kórházban, esett már át műtéten, annak ismerős lehet ez a kiszolgáltatott állapot; a szervei kipakolható, szétnyitható, összevarrható tárgyakká idegenednek, megbomlik a személyiség és a test integritása, nincs a betegnek ráhatása a dolgok menetére.
Éppen ezen a felfogáson szeretne változtatni az az orvoscsapat, amelyet a Semmelweis Egyetem Sebészeti, Transzplantációs és Gasztroenterológiai Klinikájának három munkatársa, Szijártó Attila igazgató, Bánky Balázs egyetemi docens, Fülöp András egyetemi adjunktus vezet.
Tavaly év végén elkezdték fokozatosan bevezetni az úgynevezett prehabilitációs programot a vastagbélműtétre várók esetében, amely egy 4 hetes felkészülési időszakot takar a nagykockázatú operáció előtt, és amely tudatosítja a betegben, hogy aktívan tehet azért, hogy a beavatkozás minél jobban sikerüljön. Fizikálisan és mentálisan is felvértezheti magát az előtte álló időszakra.
A programot nagyjából tíz évvel ezelőtt dolgozták ki a nemzetközi orvoslásban, de Nyugat-Európában és az Egyesült Államokban is csupán néhány olyan klinikai központ van, ahol teljeskörűen alkalmazzák – mondja Bánky Balázs, aki először Tatabányán, osztályvezető-főorvosként modellezte le a programot, majd áthívták a Semmelweis Egyetem klinikájára, hogy többedmagával ott is megvalósítsa azt.
A program alapvetése, hogy bármilyen műtét sikerességét növeli, ha a beteg az állapotához képest jóltáplált, kiegyensúlyozott és a megfelelő információk birtokában kevésbé szorong attól, hogy mi fog vele történni. Ez persze olyan egyértelmű, mint az, hogy a helyes kézmosási technikával meg tudjuk magunkat óvni a fertőzésektől, csakhogy egy súlyos betegnek a legkisebb gondja is nagyobb annál, mint hogy testi-lelki harmóniában fektessék fel őt a műtőasztalra, az orvosoknak, ápolóknak pedig általában nincs kapacitásuk még arra is, hogy a beavatkozás előtt a legjobb szintre hozzák fel mindenki szervezetét. Arról nem is beszélve, hogy a kézmosást is a mai napig tanuljuk.
Ezért nem könnyű megvalósítani a prehabilitációs programot sem, vagyis azt, hogy a beteg minden esetben, tervezetten kapjon a műtét előtt dietetikustól, gyógytornásztól és pszichológustól is támogatást. Ennek a koordinálásra a hagyományos rendszerben nincs idő és energia, így a Semmelweis Egyetem klinikáján külön felvettek egy embert a koordinátori pozícióra, aki nemcsak a beteg jóllétéért felelős team munkáját hangolja össze, és ügyel rá, hogy minden segítséget időben megkapjon a páciens, hanem a beteg kérdéseire is türelemmel, kimerítően kell válaszolnia, a műtét előtt és után is. „Nekem körülbelül húsz perc alatt kell lefolytatnom a vizsgálatot, megírnom a papírokat és ismertetnem a műtétet. Ezzel szemben a koordinátor mindenkivel külön leül beszélgetni egy-egy órát” – fogalmaz Bánky Balázs.
Maratonfutás – felkészülten
Ahogy az ember nem kezd el helyből, nulla felkészüléssel lefutni egy maratont, úgy nem érdemes a nagyműtétre sem ráfutni megfelelő edzettség nélkül – vázolnak fel egy hasonlatot a program lényegére a szakemberek. „Ugyan mondhatom azt egy áltagembernek, hogy azonnal induljon el a versenyen, fusson, és nyugodt lehet, mert nekem a célban van egy intenzívosztályos csapatom, megpróbáljuk életben tartani, de mennyivel jobban hangzik, ha azt mondom, hogy van nekem egy trénercsapatom, aki fel tudja magát készíteni a maratonra úgy, hogy mosolyogva fog átfutni a célon egy hónap múlva” – magyarázza a sebész.
A trénerek ez esetben persze az orvosok, egészségügyi szakemberek, akik tudják, mi kell ahhoz, hogy a felépülési, túlélési esélyeket egy nagyműtétnél növelni lehessen. „Egy ütemtervről van szó. Kutatások igazolják, hogy 4-8 héttel az operáció előtt érdemes megkezdeni a felkészítő terápiát, ennél rövidebb idő nem elég rá, és nagyon hosszú időt sem szabad hagyni a betegnek, mert akkor kifárad mentálisan, elveszti a türelmét” – teszi hozzá Szijártó Attila.
Ideális esetben a program úgy van összerakva, hogy a beteg megszűnik csak egy „eset” lenni a sok közül, mert személyre szabott életmód-tanácsadást kap. Először felmérik a tápláltságát, amely a vastagbélrák esetén kritikus: azoknak a betegeknek a 70 százaléka, akik például Bánky Balázshoz kerülnek, alultápláltak. A daganat ilyenkor már előrehaladott stádiumban van, a vastagbélrák ugyanis évekig tünetmentesen fejlődik, és mivel sokan hanyagolják a szűréseket, csak akkor keresik fel az orvosukat, mikor az első tünetek megjelennek. Ilyenkor azonban már valójában egy 5-10 éve fejlődő daganattal a szervezetükben kopogtatnak a rendelő ajtaján.
A dietetikus kidolgoz a betegek számára egy diétát, amelyet már a műtét előtti hetekben meg kell kezdeni. A fehérjeháztartást mindenképpen rendbe kell hozni – mondja az orvos – mert az a sebgyógyuláshoz elengedhetetlen. Ahogy az állóképesség feljavítása is kulcsfontosságú a szervek gyorsabb regenerálódásához, így a felkészítés második lépéseként a gyógytornász, fizikoterapeuta összeállít egy tréningprogramot. Mivel a betegek egy része annyira rossz állapotban érkezik a kórházba, hogy már csak a rossz alapfizikum miatt sem lehet őket rendesen mozgatni, a tréning jellemzően légzőtornából és otthon végzendő, napi 3-szor 15 perces sétából áll. A mozgás csökkenti a szorongást is, jól kiegészítve ezzel a pszichológus munkáját.
A szorongást és a depressziót is kezelni kell a műtét előtt, mert ezek lassítják a gyógyulást és gátolhatják a beteget abban, hogy a prehabilitációban aktívan részt vegyen, márpedig a teamnek tulajdonképpen a kezdetektől fogva része maga a beteg is. „A legelején elmagyarázzunk neki, hogy mit tud tenni magáért, hogy a saját gyógyulási esélyeit javítsa” – fogalmaz Bánky Balázs, aki szerint „egy daganatos műtét ténye elegendően súlyos tud lenni ahhoz, hogy a betegek hajlandóak legyenek más életmódot folytatni. Ha az illető négy héttel a műtét előtt leteszi a cigarettát és az alkoholt, kitisztul annyira a szervezete, hogy annak az egyértelmű pozitív hatásait már észleljük a műtét után.”
Az orvosok kiemelik, hogy a beteg a felkészülési időszakkal csak nyerhet, „onkológiailag nincs semmilyen negatív hatása”.
Szijártó Attila szerint a prehabilitációt idővel ki fogják terjeszteni más műtétekre is: a programnak különösen nagy jelentősége lesz például az élődonoros vesetranszplantációk esetében, amikor nem csak a vesét kapó beteget, hanem a vesét adó személy szervezetét is fel fogják javítani a műtétre.
Nem kell feleslegesen kínozni a pácienst
Körülbelül húszéves a felismerés, hogy a külső stressztényezők is hátráltatják a beteg felépülését. Ha nem ehet, nem ihat, nem mozoghat a műtét után, infúziót kap, katéterezik, fájdalmai vannak – ezek mind stresszt okoznak, és szövődmények kialakulásához vezethetnek. Ezért a Sebészeti, Transzplantációs és Gasztroenterológiai Klinikán nemcsak arra figyelnek, hogy a beteget megfelelő kondícióba hozzák, hanem arra is, hogy a műtét közben és utána minél kevesebb fölösleges beavatkozásnak, a normálistól eltérő szituációnak legyen kitéve a szervezete – mondják a megkérdezett orvosok. A prehabilitációs program mellé bevezették hát a műtét utáni felépülést támogató, vagyis az ERAS (angolul: enhanced recovery after surgery) nevű programot.
Egy nemzetközi szakorvosokból álló társaság, az ERAS Society több orvosi területen is kidolgozott olyan útmutatókat, amelyeknek a lépéseit betartva a műtéttel járó stressztényezők jelentősen csökkenthetők. A Semmelweis Egyetem orvosai egyelőre a vastagbélműtétekre vonatkozó útmutatót vették át, ami 20-25 pontból áll.
„Mondok néhány példát a stressztényezők mérséklésére. Nem kell a beteget egy hétig mozdulatlanul fektetni a műtét után a kórházi ágyban, sőt, ha én mindent megteszek, hogy a beteg már a műtét estéjén vagy másnap kikeljen az ágyból, akkor számos szövődményt megelőzhetünk. Így a trombózist, a felfekvést, tüdőgyulladást, de a belei is jobban fognak mozogni. Fontos az is, hogy egy célzott fájdalomcsillapító programmal készülünk rá a műtétre, hogy a beteg végig komfortosan legyen. Ne csak akkor adjunk neki gyógyszert, ha már jelzi, hogy fáj. Továbbá: egy bélműtét után régen azért nem adtunk 5-6 napig enni a betegnek, mert azt hittük, hogy a bélvarratok szétesnek tőle. Megvizsgáltuk, kiderült, hogy nem mennek szét. Ma, ha az egész ERAS-t betartjuk, az illető a bélműtét napján már fogyaszthat folyadékot, vagy akár ehet is. Alapvetés, hogy nem éheztetem a beteget” – fogalmaz Bánky Balázs, de hozzáteszi, hogy a felépülést támogató program csak akkor működik hatékonyan, ha annak minden egyes, vagy majdnem minden lépését betartják.
Na de pontosan milyen előnye származik a betegnek és az egészségügynek abból, ha a teljes csomagot, a műtétre való felkészítő programot és az ERAS-t maradéktalanul bevezetik?
Kevesebb szövődmény alakul ki például. Jelenleg a nagykockázatú műtéteknél, mint amilyen a vastagbéldaganat megoperálása is, annak az esélye, hogy valamilyen szövődmény kialakuljon (legyen az egy tüdőgyulladás, egy rosszul beforrt seb, vagy valamilyen életveszélyes komplikáció), körülbelül 40 százalék.
Százból negyven ember a hvg.hu-nak nyilatkozó sebészek szerint nem gyógyul zökkenőmentesen. A súlyos szövődmények előfordulási aránya azonban 20-30 százalékkal is csökkenthető a két program együttes alkalmazásával – mondják.
Átlagosan 2-3 nappal lerövidíthető a kórházban töltött idő
A nagy kérdés azonban az, hogy a rendszer megreformálására az egyébként súlyos szakemberhiánnyal küzdő magyar egészségügy jelenlegi helyzetében van-e valódi lehetőség.
A megkérdezett orvosok szerint a két program bevezetése jelentősen több anyagi ráfordítást nem igényel, és minden csupán szervezés kérdése. Igaz, pont a szervezés, főként az elején, sok extra energiát von el a résztvevőktől, ugyanakkor a szakemberek azt is hozzáteszik, hogy ez semmi ahhoz képest, mint ami megnyerhető az új szisztémával.
Bánky Balázs szerint a tervezett felkészítés és a stressztényezők csökkentése következtében a beteg akár 2-3 nappal korábban hazaengedhető a kórházból (az Eurostat szerint egyelőre Magyarországon a legmagasabb az EU-ban a kórházban töltött napok száma). Szijártó Attila így számol: „A betegek egészségesebben és hamarabb kerülnek ki a kórházból, kevesebb a szövődményük, a fizikai erőnlétük valamelyest jobb, ezáltal korábban tudnak visszaállni a munkába, hamarabb tudjuk visszaadni őket a családjuknak, a társadalomnak. Ha csak egy-egy napot nyernénk a vastagbél- vagy vékonybél-megbetegedések köré szerveződő műtétek esetében, akkor is összesen 5-600 ápolási napot nyernénk évente klinikai szinten.”
Ami nagyon fontos hogy a döntéshozók felé mindez előbb-utóbb számszerűsíthető is lesz, mert a két program pozitív anyagi hozadékai nemcsak az ápolási napokban fejezhetők majd ki, de például az igényelt vérmennyiségben, a ráfordított antibiotikumok vagy a kötszerek mennyiségében is – mondja Szijártó. A Semmelweis Egyetemen a két program élettani hatásait a gyakorlattal párhuzamosan kutatják is, egy minőségellenőrző rendszerben pedig folyamatosan gyűjtik az adatokat a részt vevő betegekről, így a klinikaigazgató szerint egy-két éven belül már rendelkezésre fog állni elegendő információ ahhoz, hogy a hatásosságot az egyetemen gyűjtött adatokkal is alá lehessen támasztani.
Nyugat-európai statisztikák szerint egy szövődménnyel gyógyuló vastagbélrákos betegnek az ellátása átlagosan kétszer annyiba kerül, mint egy normálisan gyógyulóé, és ebben épp úgy benne van a drága antibiotikumkúra, mint az, hogy valakit mondjuk, háromszor kell megoperálni, mert "elégtelenné vált a varrata".
Bánky Balázs egy, a tatabányai tapasztalatok alapján korábban szakmai folyóiratban publikált tanulmány számaival érvel: egy kolorektális (a vastag- és a végbelet érintő rákkal küzdő) beteg ellátása a szövődmények miatt veszteséges. Átlagosan nettó százezer forint ráfizetése volt a dunántúli kórháznak egy-egy “hagyományos módon kezelt” beteg esetén. A prehabilitációs+ERAS programban részt vevő, ugyanilyen betegeknél azonban nem, hogy veszteség nem volt, de pozitív lett a mérleg: nettó 120 ezer forintot lehetett az ellátásuk során megspórolni fejenként.
Még több Élet + Stílus a Facebook-oldalunkon, kövessen minket:
HVG-előfizetés digitálisan is!
Rendelje meg a HVG hetilapot papíron vagy digitálisan, és olvasson minket bárhol, bármikor!
